facebook vk instagram youtube google+ ok

  • г.Гомель, ГЦК, ул.Ирининская, 16, комната 4-9
  • +375 29 6911419

  • meridian.nadejdi@gmail.com

ЧСБУО “Центр "Меридиан надежды” - некоммерческое учреждение онкопомощи пациентам, их семьям и врачам. Организация создана небезразличными людьми, знают о проблемах онкопациентов и их родных не понаслышке.

 

Лекарство от рака: это возможно?

 

- Почему до сих пор не изобрели ни лекарства от рака, ни вакцины? Ведь человечество победило многие страшные болезни. Каково сейчас состояние научных исследований в этой области? Какие прогнозы?

- Начнем с того, что с помощью вакцин человечество победило в первую очередь инфекционные болезни, хотя еще далеко не все и не в полной мере. До сих пор сохраняются очаги чумы, туляремии, холеры, оспы — особо опасных инфекций. Создание вакцин против подобных болезней было облегчено, во-первых, пониманием природы и возбудителя болезни, и во-вторых, стойким иммунитетом против соответствующих бактерий и вирусов.

В случае же раковых (или лучше, опухолевых или онкологических) заболеваний, мы до сих пор понимаем их природу далеко не в полной мере и не умеем мобилизовать иммунитет для эффективной борьбы с ними. В то же время, не так давно была показана эффективность первой вакцины против рака шейки матки, нередко вызываемого вирусами папилломы. Причем, поскольку заражение вирусом происходит в основном при половом контакте, эта вакцина рекомендована девочкам для профилактики, и она на самом деле работает. Это очень позитивные сдвиги в лечении и профилактике рака.

Также неверно думать, что нет лекарств от рака. Они есть, но работают не у всех больных с одинаковой силой и не эффективны на всех стадиях. Некоторые виды опухолей, такие как лимфома Беркита, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) или хорионэпителиома, лечатся очень хорошо, и часто удается добиться полного выздоровления. В последнее время разрабатываются лекарства новых поколений, основанные на хорошо изученных биологических и молекулярных свойствах опухолевых клеток. Это различные маленькие молекулы, блокирующие белки, необходимые для роста клеток, различные антитела к белкам поверхности этих клеток, а также наноконструкции.

Однако, несмотря на огромный интерес, важность и отличную финансируемость раковых исследований, мы не можем пока прогнозировать, когда мы сумеем полностью обуздать эту болезнь. В конце прошлого века одного крупного онколога спросили, почему огромные деньги, выделяемые на борьбу с раком, не привели к прорыву в этой области. Он ответил так: «Представьте себе, что вы предлагаете сельскому учителю музыки миллионы и требуете взамен за пять-десять лет явить миру второго Бетховена. Конечно же, он этого не сумеет сделать. Благодаря этим капиталам, мы сильно продвинулись в понимании причин возникновения рака и его развития, но белых пятен еще очень много».

Организм против себя

 

Успеху мешают многие обстоятельства, но главных хотелось бы выделить три.

1. Болезнетворным началом являются наши собственные клетки(а не вирусы или бактерии, с которыми организм за тысячелетия научился бороться), которые в силу генетических изменений стали в каком-то органе бесконтрольно делиться. Они не отличаются радикально от нормальных клеток, особенно от интенсивно обновляющихся (клетки крови, кишечника), которые тоже гибнут при классических методах химиотерапии, что приводит к серьезным побочным эффектам.

Кроме того, клетки опухоли гетерогенны, то есть, они отличаются по своим свойствам друг от друга. В борьбе с иммунной системой организма-хозяина и преодолении атак химиотерапии на рак при лечении происходит отбор (селекция) новых вариантов опухолевых клеток, которые становятся всё более агрессивными и устойчивыми к неблагоприятным условиям, в частности — к лекарственным воздействиям. Эти резистентные клетки активно размножаются, приводя к приобретению опухолью лекарственной устойчивости к одному или нескольким химиотерапевтическим препаратам.

Поэтому в онкологии наиболее эффективно лечение злокачественных опухолей с помощью комбинации хирургического и (или) лучевого и лекарственного лечения — так называемое комбинированное лечение. Его частным видом является комбинированная лекарственная терапия (химиотерапия), сочетающая применение сразу нескольких лекарств, направленных на разные стороны жизнедеятельности опухолевых клеток для усиления эффекта.

 Согласно правилам известного британского патолога Лесли Фулдса, которые в основном подтверждены всем опытом онкологии, все злокачественные опухоли индивидуальны, как индивидуальны люди. Поэтому даже морфологически похожие формы рака у разных людей могут развиваться неодинаково и так же неодинаково реагировать на лечение. В отношении злокачественных опухолей особенно важно следование общему медицинскому принципу: лечить нужно не болезнь, а больного.

Иными словами, реальный успех в лечении рака должен принестииндивидуальный подход, когда лечат больного. Особое внимание в последнее время уделяется персонализированной медицине, когда врач в идеале должен сначала получить данные о конкретной опухоли конкретного больного, включающие подробную информацию о генетическом статусе опухоли, уровнях различных маркерных белков, а также белков, которые ответственны за резистентность клеток к химиотерапии. Пока это в основном мечты, однако мир идет к такому лечению очень быстро, так как технологические проблемы этой стратегии в основном решены.

3. Самые неприятные для лечения и прогноза свойства злокачественных опухолей — инвазивный рост и, особенно, метастазирование. В отличие от доброкачественных опухолей, которые растут экспансивно, то есть в виде компактного узла, оттесняя в сторону нормальные клетки, злокачественные опухоли прорастают в ткань органа, в котором они возникли (инвазируют). Это означает, что раковые клетки могут «разъедать» окружающие нормальные ткани и проникать на далёкое расстояние от первичного опухолевого узла. При этом инвазия может идти как группами раковых клеток, так и одиночными клетками.

Это затрудняет определение границ опухоли для хирургического удаления, поэтому врачи часто вынуждены удалять не только видимый опухолевый узел, но и часть соседствующей с ним нормальной ткани. Иногда это невозможно сделать без тяжёлых последствий, как например, в случае опухолей мозга. Но самое опасное свойство раковых клеток — их способность проходить через стенки кровеносных и лимфатических сосудов и выходить в кровоток и лимфу. Далее они способны выжить в этой среде, перенестись в другое место, опять проникнуть в ткань здорового органа и начать расти на новом месте, формируя новые опухолевые очаги.

Этот процесс называется метастазированием, и он является главным камнем преткновения для успеха лечения. Если это случилось, врачи не всегда могут найти все «части» опухоли пока они не выросли до определенных размеров, и вынуждены прибегать к системному лечению с облучением больших участков тела и к химиотерапии. В отсутствие метастазов прогноз болезни, как правило, намного благоприятней, если не считать относительно редкие опухоли мозга.

Эти и другие особенности раковых опухолей и делают их диагностику и лечение такими трудными, снижая вероятность полного излечения. Тем не менее, рак — это не приговор и в мире живут миллионы людей, которые либо полностью излечились, либо находятся в состоянии стойкой ремиссии, т. е., «без опухоли». Например, за последние 6 лет в США число победивших рак людей выросло на 20% и достигло почти 12 миллионов. В мире число таких людей перевалило за 28 миллионов.

Конечно, каждый год регистрируется около 10 миллионов новых заболевших (старение землян этому способствует), но почти 30 миллионов победителей тоже впечатляют. Прогнозы по росту заболеваемости раком пока неутешительны (12% от числа всех смертей), но развитие ранней диагностики (более 90% излечения на ранних стадиях) и новые методы лечения, которые становятся все дешевле, могут серьезно изменить ход нашей борьбы с этой болезнью.

Пациент имеет право знать диагноз?

— В Америке человеку сразу сообщают диагноз, в России считается, что пациент все равно не разбирается в медицине, поэтому надо просто, чтобы он послушно выполнял предписания врачей и не пытался понять, что с ним происходит. Какой подход более правильный?

- Интересные данные по этому вопросу относительно США и России изложеныздесь. Действительно, в США не только родственникам, но и пациенту сообщают диагноз рака. Во-первых, врачи не могут скрыть диагноз, иначе их могут засудить. Во-вторых, за пациентами признается право на полную информацию, чтобы они могли привести в порядок свои дела, юридические, имущественные и т. д. Однако, это может отрицательно сказаться на психическом состоянии больного, вызвать депрессию, иногда отказ от лечения, попытки лечиться нетрадиционными методами, думая, что обычная медицина все равно не спасет.

В России часто (но не всегда) не говорят больным, что у них рак, не потому, что «пациент не разбирается в медицине». Этическая сторона этого вопроса намного тоньше. Во-первых, такой диагноз, как сказано выше, может отрицательно сказаться на психическом состоянии больного, вплоть до суицидных настроений и реальных попыток самоубийства. В последнем случае, играет роль поверье, что рак обычно неизлечим.

Фото: Evgeny Kapustin, photosight.ru

Фото: Evgeny Kapustin, photosight.ru

Как было сказано в одном интервью с отечественными онкологами, рак часто рассматривается в обществе не как диагноз, а как приговор. Более того, некоторые даже считают, что болезнь послана им в наказание, что совершенно неверно. Во-вторых, считается, хотя научно пока не доказано, что больные, настраивающиеся на победу над болезнью, чаще ее побеждают. А если есть хоть чуть-чуть надежды, вера в победу сохраняется. «Бойцы» даже лучше переносят терапию, чем люди, покорившиеся своей участи. Подробный и очень объективный анализ этих проблем можно найти по этой ссылке.

Для помощи больным, как в борьбе с болезнью, так и в период реабилитации после операций, во многих онкологических центрах работают штатные психологи. Так, например, в московском Онкоцентре им. Н. Н. Блохина психологи помогают больным уже несколько десятилетий. В целом, больные очень хотят узнать точный диагноз, но врачи должны руководствоваться психическим состоянием больного, прежде чем говорить откровенно.

Естественно, там, где правила обязывают врачей сообщать диагноз не только близким родственникам, но и самим пациентам, этот вопрос переходит в другую плоскость и сводится к убеждению больного начать борьбу с недугом в одной команде с докторами и в четком объяснении стратегии лечения и шансов на выздоровление.

Именно тандем врач-пациент должен решить исход заболевания. Поэтому онкология, особенно, детская, требует энтузиазма и высокой степени сопереживания. Как мы видим, оба подхода имеют право на существование; какой из них лучше, пока неясно. Главное, что врач должен донести до больного, что это болезнь, а не смертный приговор, что ее надо лечить, и что часто эта болезнь поддается лечению.

Где и у кого лечиться?

— В чем принципиальная разница в подходе к лечению в Америке и в России?

- Насколько мне известно, принципиальной разницы в подходе нет; было бы достаточно странно, если бы она была. Да и структура заболевания по локализациям в целом сходна. Однако, практическая разница в лечении может быть существенной в пользу США по ряду причин.

Сюда можно отнести относительные трудности в России, особенно, на периферии, с лекарствами новых поколений, сложным диагностическим и лечебным оборудованием, недостаточную осведомленность врачей о новых методах лечения (сюда могут относиться и проблемы с английским языком), потенциальное отсутствие опыта в определенных операциях и т. д. Хотя количество врачей-онкологов и врачей-радиологов на 100 000 населения в России и США примерно одно и то же. Эти соображения, естественно, не относятся к крупным онкологическим центрам, которые и в России обеспечивают лечение на мировом уровне.

— Как распознать компетентного онколога? Можно ли понять, стоит ли доверять данному врачу?

- Это очень трудный и достаточно индивидуальный вопрос. Если есть рекомендация, это облегчает дело. Лечение должно осуществляться только в специализированной клинике (а не в обычной больнице). Там врачи «заточены» на онкологию, как на диагностику, так и на лечение. Выбор врача может диктоваться самыми разными причинами; каждый может назвать десять сразу. Важно, чтобы врач имел опыт или был бы специалистом по данной локализации, а не онкологом «вообще»; в онкологических центрах так обычно и бывает, но в поликлиниках ситуация другая.

Химиотерапия. Фото: zdorovieinfo.ru

Химиотерапия. Фото: zdorovieinfo.ru

Лечат врачи обычно по стандартным схемам, так что все работают примерно одинаково. Важным моментом является адекватный контакт с больным и родственниками. Компетентный врач раскроет все карты, расскажет тактику лечения и обрисует возможные последствия. Уверенность и логика доктора должны показать пациенту компетентность врача: это важные элементы доверия. Способность врача ответить спокойно, рационально и убедительно на наивные, глупые, а иногда и агрессивные вопросы тоже прибавляют доверия.

По словам доктора Богдановой (МНИОИ им. Герцена), больной должен чувствовать сопереживание врача, чтобы верить ему. И не надо забывать, что больному никогда не мешает просветиться перед встречей с врачом в связи с серьезностью заболевания. В Интернете существует масса вполне профессиональной информации по всем видам опухолей, а также группы поддержки, где больные, особенно, излечившиеся, делятся личным опытом. Наконец, никто не отменял еще одно врачебное мнение, и в таких серьезных случаях надо по мере возможности пытаться его получить. Если несколько врачей говорят сходные вещи, это прибавляет больному уверенности, что его будут правильно лечить.

Кто говорит о чудесах?

— Бывали ли в Вашей практике случаи необъяснимого/чудесного исцеления?

- Возможность самоизлечения от рака («спонтанной регрессии» опухоли) это вопрос очень старый и неоднозначный. Если, не дай Бог, у кого-то заболеет родственник, эти люди сразу начинают слышать истории о чудесном исцелении, а также о знахарях, бабках и т. д. В современной онкологической литературе описаны случаи самоизлечения, но они чрезвычайно редки, примерно 1 на 100 000 раков. При этом, некоторые опухоли чаще спонтанно регрессируют (рассасываются) чем другие, например, рак почки. Многие онкологи, тем не менее, никогда не видят таких случаев за свою жизнь.

Академик Н. Н. Блохин, отвечая на вопрос, встречал ли он такие случаи (а у него была фотографическая память), однозначно говорил, что нет. При этом несколько случаев такого рода были неверно диагностированы, или же стекла со срезами ткани опухоли (биопсийный материал) были таинственно утеряны.

Причины самоизлечения, если оно было, совершенно неясны, что дает простор воображению, особенно в среде шарлатанов и дилетантов, в частности, пишущих в социальных сетях. Основной гипотезой можно считать активизацию иммунной системы организма, происходящую как ответ на сильное отличие клеток данной опухоли от нормальных. Рассматривается также психосоматический компонент.

Опасность веры в самоизлечение в том, что она сильно помогает разного рода шарлатанам, готовящим всяческие отвары или «лечащим» с помощью «астрального общения». Общий совет всем заболевшим — никогда не прибегать к помощи знахарей и парапсихологов. Они еще никому не помогли излечиться от рака, но во многих случаях «помогли» больным обратиться к профессионалам не на I стадии заболевания, а на III или IV. Тому есть много свежих примеров из жизни «звезд» (по этическим соображениям не хочу называть имена усопших).

Мифы и страхи

— В чем причины онкофобии? Они одинаковые или разные в Америке и в России?

- На мой взгляд, основная причина в недостаточном образовании населения. Рутинное мышление играет роль во всех странах, так как люди все еще часто умирают от рака, и поэтому он представляется фатальной болезнью. Хотя, например, болезнь Альцгеймера (разновидность старческого слабоумия) гораздо более фатальна. Инфаркты и инсульты уносят значительно больше жизней, чем рак, но их так не боятся. Все это — недостаток информации.

Еще одно уродливое проявление онкофобии (обычно ее называют канцерофобией) это убеждение, что рак заразен. В основном, это неверное представление типично для России. Конечно, вирус папилломы, вызывающий рак шейки матки, может передаваться половым путем, а гепатита С — с переливаемой кровью. Однако, за исключением этих случаев, никаких свидетельств в пользу заразности рака не существует.

Еще одна возможная причина канцерофобии в России — следствие запрета говорить диагноз больному. Поэтому, если больной выздоравливал, то он выздоравливал от язвы желудка, кисты почки или фибромиомы матки, если же умирал, то родственники узнавали истинный диагноз, а часто и делились им со знакомыми. Таким образом, в России годами складывалось впечатление, что от рака не выздоравливают.

В эпоху Интернета люди могут получать гораздо больше профессиональных сведений, чем раньше, и практически сразу же. Поэтому, бояться рака довольно глупо. Надо по возможности вести здоровый образ жизни (в частности, не курить) и регулярно обследоваться. Конечно, в России и, скажем, в США возможности здесь неравные.

Американская децентрализация (много профильных центров по всей стране) и российская централизация (сосредоточение таких центров преимущественно в больших городах) представляют собой совершенно разные системы для диагностики и лечения, причем первая имеет много преимуществ. Поэтому канцерофобия в России может быть частично связана с тем, что заболевшие люди могут не иметь доступа к квалифицированной онкологической помощи, не говоря уже о ранней диагностике или профилактических осмотрах. Хотя такие центры, как РОНЦ им. Н. Н. Блохина в Москве, работают на мировом уровне.

Как бороться, если ты не врач?

— Важно ли для диагностики и лечения отношение общества к этой болезни?

- Мне кажется, очень важно. Во-первых, общество должно заставить государство регулировать продажу сигарет и запрещать курение в общественных местах. От него могут страдать не только курильщики, но и пассивные вдыхатели табачного дыма. В странах, где такая политика проводится активно (например, в США), частота рака легкого, самого губительного вида рака, идет на убыль. В России тоже делаются шаги в этом направлении, например, на каждой пачке сигарет теперь есть простая и понятная надпись: «курение убивает».

Социальная реклама против курения. Источник: neky.ru

Социальная реклама против курения. Источник: neky.ru

Во-вторых, надо демистифицировать рак в СМИ и на ТВ. Миф о неизлечимости рака должен уйти в прошлое. Да, люди будут еще долго умирать от этой болезни, но многие виды рака излечимы. Общение с заболевшими людьми не должно отличаться от общения со здоровыми; рак это не инфекция и не наказание за грехи.

В-третьих, общество должно осуществлять прессинг государства относительно включения маммограмм для женщин после 40 лет и анализа на антиген предстательной железы для мужчин после 50 лет в обязательные ежегодные диспансеризации с полным страховым покрытием стоимости анализов, как в других развитых странах. Лечение рака очень дорого, и ранняя диагностика позволяет существенно снизить эти расходы.

Многие еще помнят об обязательной флюорографии, которую все население проходило каждый год. Однако, многие исследования показали, что для выявления рака легкого это неэффективный метод, к тому же связанный с ежегодным рентгеновским облучением, и от него повсеместно отказались. Но приведенные выше методы проверены временем и позволяют выявить, соответственно, раки молочной железы и простаты на ранних стадиях.

Большую роль в реабилитации онкологических больных играют «группы по интересам», распространенные в западном интернете. Они объединяют пациентов и помогают многим людям вернуться в нормальную жизнь после лечения. Хотелось бы видеть и в России сеть таких интернет-сообществ. Они уже есть, но их недостаточно.

В целом, непредвзятое и внимательное отношение общества к этой болезни и больным, а также развитие ранней диагностики, могут серьезно повлиять на исход онкологического заболевания и последующую жизнь его перенесших. В этой связи информация населения в старших классах школ на уроках биологии, в СМИ и на телевидении могут сыграть весьма положительную роль.

лександр Любимов, доктор биологических наук.

Окончил биологический факультет МГУ в 1974 г. Почти 20 лет проработал в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина, занимаясь механизмами инвазии опухолей и получением моноклональных антител для диагностики раков толстой кишки и молочной железы. Стипендиат Международного Агентства по изучению рака (1982-1983) и Международного Противоракового Союза (1991-1992).

С 1993 г. работает в медицинском центре Сидарс-Синай (Лос-Анджелес, США). Директор офтальмологических лабораторий, профессор биомедицинских наук, профессор медицины Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе. Член редколлегий 10 международных научных журналов. 

Автор около 100 научных работ в экспериментальной онкологии, генной терапии глазного диабета, роговичных болезней, ангиогенеза сетчатки, стволовых клеток глаза, наномедицины.Здоровья всем!

Источник: http://www.pravmir.ru/onkologija-pravda-i-mif/

 

- Насчет причин возникновения рака вопрос в целом остается открытым. Гипотез много, но не все удается проверить на людях. Рак на молекулярном уровне — это результат мутаций (изменения генетического материала или уровней производства определенных белков) в некоторых клетках организма. При этом такие клетки теряют контроль размножения и начинают бесконтрольно делиться.

Рост доброкачественной и злокачественной опухоли: во втором случае - инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Фото: anticancer.ru

Рост доброкачественной и злокачественной опухоли: во втором случае - инфильтрация окружающих тканей опухолевыми клетками. Фото: anticancer.ru

Эти клетки в процессе отбора на выживание внутри организма получают преимущество перед нормальными клетками, поскольку обладают сниженными требованиями к ростовым факторам в окружающей среде и устойчивостью к неблагоприятным условиям. В отличие от нормальных клеток, они часто не могут выполнять полезные для организма функции, не вступают в прочные контакты с друг другом и с окружающими нормальными клетками и только размножаются. Таким образом, они ведут себя «асоциально». Далее они приобретают способность к местной инвазии и распространению в другие органы с кровью или лимфой.

Онкогенные (опухолеродные) мутации в генетическом аппарате клеток могут быть вызваны как различными химическими веществами, способными привести к образованию опухолей (такие вещества называют канцерогенами), так и определенными вирусами, а также ультрафиолетовой радиацией и ионизирующим излучением.

Теория химического канцерогенеза подразумевает, что рак вызывается воздействием на организм химических веществ окружающей среды, многие из которых, увы, производятся человеком (например, анилиновые красители). Механизм их действия видимо тот же — возникновение генетических изменений, нарушающих контроль роста клеток. Химических канцерогенов известно довольно много и они очень разнообразны по структуре. Это могут быть сложные органические молекулы типа полициклических ароматических углеводородов или более простые молекулы, например, бензидин, мышьяк и его соединения, бензол, некоторые металлы (никель, хром и др.) и их соединения, природные или синтетические волокна (например, асбестовые) и другие вещества.

Канцерогены присутствуют в каменноугольной смоле и дёгте, в отработанных газах бензиновых и дизельных двигателей, в табачном дыме. Они присутствуют в ряде производств, таких, как, например, производство некоторых красителей, в резиновой, дубильной, литейной, коксохимической или нефтеперерабатывающей промышленностях. Канцерогенные вещества могут оказываться в пище и в косметических средствах.

Не только химические канцерогены, но также некоторые вирусы могут вызывать опухоли у человека и потому называются онкогенными вирусами. До 15% опухолей человека имеют вирусное происхождение. Один из первых онкогенных вирусов (вирус саркомы Рауса) был выделен более 100 лет назад Пeйтоном Раусом. Теория эта имела много противников, так что сам Раус, получая Нобелевскую премию в 87 лет, отметил в качестве своей основной заслуги не открытие вируса, а то, что он сумел дожить до его официального признания (справедливости ради следует уточнить, что его номинировали в течение 40 лет!).

Сейчас хорошо изучены несколько типов онкогенных вирусов человека. Для примера можно назвать вирусы папилломы и вирусы гепатита. Вирусы папилломы могут передаваться половым путем и вызывают доброкачественные папилломы дыхательных и половых органов, а также (у небольшого процента инфицированных) рак шейки матки.

Вирусы гепатита В и С приводят к гепатиту (воспалению печени), но в небольшом проценте случаев хроническая инфекция приводит к раку печени. Вирус гепатита С распространяется чаще всего через кровь, поэтому к группе риска относятся, в первую очередь, наркоманы, а также люди, которым проводят частые переливания крови. По-видимому, некоторые лейкозы тоже имеют вирусное происхождение.

Ультрафиолетовая радиация может способствовать развитию рака кожи. Это нередко наблюдается у фермеров и рыбаков, подвергающихся длительному воздействию солнечных лучей. Ионизирующее излучение (например, рентгеновское излучение, гамма-излучение, заряженные частицы) также может вызывать рак. Его канцерогенность была показана в эпидемиологических исследованиях, проведенных среди различных групп населения, подвергавшихся облучению по медицинским показаниям, на ядерных производствах, при испытаниях атомного оружия, в результате аварий на АЭС и, наконец, после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Эти исследования показали, что ионизирующая радиация в больших дозах может вызывать большинство форм злокачественных опухолей.

Таким образом, вызывать рак могут самые разнообразные факторы. Необходимо, однако, указать, что воздействие перечисленных выше онкогенных факторов на человека носит вероятностно-статистический характер, то есть, наличие воздействия отнюдь не означает непременного развития у этого человека злокачественной опухоли.

Для реализации эффекта канцерогенного фактора, будь это химическое вещество, вирус или радиация, необходимы дополнительные влияния, и конечный результат взаимодействия канцероген-организм зависит от ряда известных и неизвестных факторов. Например, курение вызывает рак лёгких далеко не у всех курильщиков, хотя около 90% всех случаев рака лёгкого вызывается курением.

Давно замечено, что в старших возрастных группах частота возникновения рака увеличивается. Это пытались объяснить накоплением неблагоприятных генетических изменений с возрастом и даже была теория о постоянном возникновении мелких опухолей, с которыми организм до поры до времени способен справляться. Однако, серьезных экспериментальных подтверждений эти теории не получили, хотя накопление поломок с возрастом обычно признается. В целом, важные механизмы возникновения рака открыты, но многие частности этого многоступенчатого процесса остаются неразгаданными и требуют дальнейшего изучения.

Можно ли защититься?

Как можно предотвратить рак? Знание факторов, вызывающих образование злокачественных опухолей, помогает отыскать способы снижать риск заболевания, удаляя эти факторы или уменьшая их воздействие.

Известно, что некоторые производства используют или вырабатывают вещества, способствующие возникновению опухолей. В этих случаях стараются сделать промышленные циклы замкнутыми, ограничить продолжительность смен, использовать более эффективные фильтры воздуха и выбросов и т. д. В США и Европе уже давно запрещено строительство домов с использованием асбеста в качестве строительного материала, поскольку асбестовая пыль может вызывать один из видов рака. Конструкция автомобильных двигателей предусматривает сокращение вредных выхлопов, содержащих канцерогенные вещества.

В последние годы начали использоваться противовирусные вакцины, предупреждающие инфицирование некоторыми онкогенными вирусами. Например, вакциной против вирусов папилломы вакцинируют девочек для предупреждения развития у них в будущем рака шейки матки. Действие ультрафиолетового излучения в результате частого пребывания на ярком солнце, особенно в средних и южных широтах, а также злоупотребления соляриями увеличивает риск возникновения раков кожи, чего также можно легко избежать.

Тщательный контроль облучения, которому могут подвергаться работники АЭС и других ядерных производств, резко снижает или исключает риски развития различных опухолей от ионизирующей радиации.

Важную роль в предупреждении развития некоторых опухолей играет характер питания. Например, следует избегать избыточного потребления жиров, особенно животных жиров, и снижать потребление калорий. Ожирение является серьезным фактором риска для рака матки. Избыточное потребление животных жиров и мяса увеличивает риск развития рака толстого кишечника. Наоборот, употребление растительной пищи, особенно «зелено-желтых» овощей, при пониженном потреблении мяса, особенно «красного», понижает риск развития рака толстого кишечника и ряда других опухолей.

Многие люди имеют серьезный дефицит витамина D, что тоже может способствовать развитию рака. Поэтому сбалансированное питание с минимумом животных жиров и процессированного мяса типа гамбургеров, но с большим количеством витаминов, овощей и фруктов могут уменьшить риск заболеваемости раком.

Фото: zdorovieinfo.ru

Фото: zdorovieinfo.ru

Наконец, самым известным фактором, способствующим развитию рака, причем не только рака легкого, является курение. Табачный дым содержит несколько десятков различных канцерогенных веществ. Имеющиеся данные о вреде курения подтверждают повышение риска раков молочной железы, кишечника, желудка, мочевого пузыря, почки и т. д.

Причём опасно не только активное, но и пассивное курение: риск возникновения рака легкого у некурящих женщин, мужья которых курят, повышается на 30%. Поэтому во многих развитых странах проводятся мощные кампании за отказ от курения и введены запреты на курение в общественных местах.

Статистика показывает, что некоторые формы рака пошли на снижение в странах, где антитабачное законодательство работает. В России, к сожалению, это пока очень серьезная проблема, затрагивающая не только взрослых мужчин, но также женщин и детей. Еще один фактор, с которым надо бороться — избыточное потребление крепких алкогольных напитков, увеличивающее риски развития рака полости рта, пищевода, печени и некоторых других органов. Отказ от злоупотребления спиртным, наряду с отказом от курения, поможет существенно снизить онкологическую заболеваемость.

В целом, проблема снижения риска онкологических заболеваний является очень серьезной, и ее надо решать комплексно, не только врачам, но и обществу в целом.

Проходите медосмотр!

В этой связи надо упомянуть и проблему ранней диагностики. Ни для кого не секрет, что болезнь на ранней стадии всегда лечится быстрее и эффективнее, чем на поздней. Поэтому нельзя пренебрегать хоть и скудными (это слово не будет работать на раннюю диагностику) , но уже имеющимися возможностями ранней диагностики.

Мужчины старше 50 лет должны регулярно (раз в год) делать анализ крови на содержание белка — простатоспецифического антигена (ПСА). Если регистрируется повышение его концентрации в крови (выше нормальных 4 нг/мл) при двух близких по времени исследованиях, надо немедленно обращаться к врачу. Раннее обнаружение рака предстательной железы является залогом полного выздоровления.

Это же относится к женщинам, которые имеют шанс выявления опухоли молочной железы на ранней стадии, если будут регулярно посещать гинеколога, а после 40 лет еще и регулярно делать маммографию. После 50 лет также рекомендуется делать раз в 3–5 лет колоноскопию, (оптическое исследование толстого кишечника), чтобы можно было выявить опухоль на ранних стадиях. К сожалению, эта практика распространена не везде.

О преимуществе ранней диагностики свидетельствует известный факт из истории японской медицины. В силу особенностей образа жизни, включая питание, в Японии распространен рак желудка. У них долго была национальная канцерофобия из-за этого. Однако, система здравоохранения нашла ответ. По всей стране стали ездить диагностические автобусы с необходимой аппаратурой и проверять население даже в деревнях. При этом им удалось выявить немало бессимптомных раков и затем провести лечение пациентов. В результате — существенное сокращение смертности от рака желудка. Такую систему неплохо было бы взять на вооружение и другим странам…

Как себя ведет злокачественная опухоль?

- Каким образом рак убивает человека? Перерождение клеток — почему оно приводит к смерти?

- Само по себе перерождение клеток к смерти не приводит. К ней приводят последствия роста опухоли, которые зависят от многих причин и от вида опухоли. Наиболее частой причиной является присоединившаяся инфекция (нередко, воспаление легких), связанная с угнетением опухолью иммунной системы. Это явление хорошо описано, но причины не до конца понятны.

В случае лейкозов (иногда неправильно именуемых «раком крови»), опухолевые клетки, замещающие нормальные в костном мозге, не способны выполнять защитные функции, что приводит к снижению иммунитета и развитию инфекций. Радиотерапия и химиотерапия, убивая раковые клетки, негативно действуют и на здоровые, что также подрывает сопротивляемость организма инфекциям. Острая геморрагия, закупорка сосудов тромбами и легочная недостаточность также могут приводить к смерти почти у 20% онкологических больных.

Инвазия и, как следствие, разрушение ткани (костей, печени, мозга и т. д.) приводят к смерти 10% больных. Некоторые опухоли, например, рак толстой кишки, могут вызывать тяжелую, а иногда и смертельную анемию из-за хронической геморрагии,т. е. постоянной кровопотери. Распространенное мнение, что от рака человек усыхает (кахексия) верно лишь отчасти, и только в каждом сотом случае это может приводить к смерти.

Чего бояться в первую очередь?

- Какие виды рака самые распространенные/самые опасные? Какие легче всего поддаются лечению?

- В связи со старением населения, а также улучшением ранней диагностики на первое место по заболеваемости вышел рак предстательной железы (простаты) у мужчин. Среди онкологов бытует мнение, что все мужчины могут заболеть этим раком, но не все до него доживают. В подтверждение этому воззрению показано, что около 80% мужчин к 80 годам заболевают раком простаты. На втором месте идет рак молочной железы (в основном у женщин, хотя он иногда бывает и у мужчин).

 

Если говорить об опухолях, не связанных с полом, на первом месте по заболеваемости стоит рак легкого. Часто встречаются раки толстой и прямой кишки. Несколько реже люди заболевают раком мочевого пузыря, меланомой, неходжкинской лимфомой, раком почки, лейкозами.

Смертность от этих заболеваний сильно различается. Рак легкого является самым частым убийцей (более 150 000 смертей в США в 2010 г.), за ним следуют в порядке убывания рак толстой и прямой кишки, молочной железы, поджелудочной железы, простаты, лейкоз и т. д. У детей самыми распространенными онкологическими заболеваниями являются лейкозы, опухоли мозга и лимфомы.

Самым трудным для лечения является рак поджелудочной железы. Только 5% заболевших переживают 5 лет. Однако, в целом больше всего больных погибают от рака легкого, в первую очередь из-за его распространенности. Злокачественные опухоли мозга, хотя и редкие, также лечатся очень плохо и убивают пациентов от 3 месяцев до 3 лет. Лечение метастазов большинства опухолей также обычно малоэффективно.

Некоторые раки кожи (базалиомы) практически не метастазируют, и их легко вылечивать обычным хирургическим удалением. Как уже упоминалось выше, отлично лечится лимфома Беркитта, в основном, распространенная в Африке, а также хорионэпителиома и болезнь Ходжкина. В этих случаях бывает достаточно обычной классической химиотерапии. Важно знать, что очень многие злокачественные опухоли на ранних стадиях (I–II) имеют высокую вероятность полного излечения, в частности, рак молочной железы.

Источник ::http://www.pravmir.ru/onkologija-pravda-i-mif/

 

 

 

 

На прямую линию, проходившую в редакции «ГП» с участием сразу двух специалистов — хирурга-онкомаммолога областного онкологического диспансера Олега Хлусова и директора центра «Меридиан надежды» по оказанию социально-психологической помощи онкобольным и их семьям Елены Зайцевой — поступило много звонков. Публикуем первую часть отчета с вопросами, адресованными онкологу Олегу Хлусову.

 

Неоднократно приходилось слышать, что большой стресс может спровоцировать онкозаболевание. Хотелось бы знать, это на уровне слухов или все-таки правда?

— Стрессовый фактор — одна из причин возникновения рака, причем любых локализаций. Это уже, в принципе, давно доказано. Но есть еще много других факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразований: курение, в том числе и пассивное, неправильное питание, алкоголь, вирусы, ионизирующая радиация, профессиональные вредности, генетические факторы, загрязненный воздух.

— Что вы вкладываете в понятие «неправильное питание»?

— Употребление пищи загрязненной пестицидами, нитрозаминами и другими канцерогенными веществами. Нитрозамины в небольших количествах содержатся во многих продуктах: копченом, вяленом, консервированном мясе и рыбе, темном пиве, сухой и соленой рыбе, пряностях и консервированных продуктах. Очень важно воздержаться от избыточного питания и снизить количество жиров в пищевом рационе. Уменьшение потребления жиров до 20 — 25% будет способствовать снижению заболеваемости раком толстой кишки, молочной железы, тела матки, поджелудочной железы и других. Мужчинам рекомендуется ограничиться 75 граммами, а женщинам 50 граммами жиров в сутки. Следует ограничить жареную пищу, исключить многократное или длительное использование перегретых жиров, это позволит снизить содержание канцерогенов, образующихся в процессе кулинарной обработки пищи. В выборе продуктов нельзя зацикливаться на чем-то одном. Пищевой рацион должен быть разнообразным. Отдавайте предпочтение свежим овощам и фруктам, желательно исконно белорусским: тыкве, яблокам, капусте (свежей или квашеной), огурцам, помидорам, отварному или запеченному картофелю. Полезны также кисломолочные продукты, отварное нежирное мясо и рыба. То, что выращивается и произрастает у нас.

Правда ли, что у людей с хорошим иммунитетом меньше шансов заболеть раком?

— Да. А если это и случится, то вероятность возникновения метастазов гораздо ниже. А стимулируют иммунные клетки спокойствие, радость, регулярная физическая активность, правильное питание, прогулки на воздухе. Следует опасаться депрессивных состояний, социальной изоляции и так далее.

Как можно избежать онкозаболеваний и, в частности, рака молочной железы?

— Пик заболеваемости рака молочной железы приходится на возрастной интервал 60 — 69 лет. Причем, показатели заболеваемости городского населения выше, чем сельского, что объясняется воздействием на городских жителей более высокого уровня совокупности факторов риска. Маммографическое исследование — один из методов ранней диагностики рака молочной железы — можно выполнить в 3-й городской клинической больнице, которая находится в Новобелице, а также в центре «Брак и семья» по улице Кирова. При наличии в семейном анамнезе этого заболевания маммографию рекомендуется проводить ежегодно с возраста 35 лет. Если нет отягощенной наследственности по данному виду заболевания, то проводить маммографию нужно с 40 лет один раз в 2 года, после 50 лет — ежегодно.

 

К слову, 28 и 29 ноября в Гомельском областном клиническом онкодиспансере (ул. Медицинская, 2) будет проходить акция «Победим рак вместе». Все желающие могут получить бесплатную консультацию у специалистов.

Моему отцу предстоит курс химиотерапии. Каких осложнений или побочных эффектов можно ожидать?

— Осложнения — тошнота, рвота, слабость, диарея, стоматит, лейкопения (снижение показателей лейкоцитов в общем анализе крови). Во время прохождения курсов химиотерапии могут обостряться хронические заболевания, например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический пиелонефрит, цистит, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и другая патология. Поэтому во время прохождения курса химиотерапии необходимо проводить профилактику данных заболеваний.

— Каким образом?

— Если есть патология сердечно-сосудистой системы, надо принимать кардиотропные препараты, которые рекомендует кардиолог. При язвенной болезни желудка, во время курса химиотерапии следует проводить противоязвенное лечение, выполнять фиброгастроскопию, контролировать, как ведет себя язва желудка или 12-перстной кишки.

— То есть, зная свои болячки, обращать на них в это время повышенное внимание?

— Именно так. Во время химиотерапии все эти проблемы могут обостриться. Поэтому надо своевременно предотвратить осложнение этих заболеваний.

Как вы относитесь к народной медицине? Слышала, например, что рак лечится настойкой мухомора, керосином. Только надо знать, в каких дозах это принимать.

— Что касается керосина, то это токсический препарат для печени. Равно как и мухомор. Применение и того, и другого не убивает раковые клетки и ничего, кроме вреда, не может принести пациенту. Только пагубное влияние. Пациентов, которые занимаются самолечением, гораздо сложнее лечить. Если вы прочли где-то о каком-то народном рецепте, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем применять его.

Татьяна Никитична вас беспокоит. Я онкопациент с 2010 года по линии маммологии. Хочу узнать, могу ли я попасть на реабилитацию в республиканский госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны.

— В каждой области открыт свой центр реабилитации для пациентов с онкопатологией молочной железы и других онкозаболеваний. Таким образом, каждая область занимается этой проблемой.

— Я сама из Гомельского района. Поэтому туда мне попасть нереально, правильно я понимаю?

— Да, мы своих пациентов направляем в отделение реабилитации Гомельского областного клинического госпиталя инвалидов Отечественной войны.

Меня зовут Николай Николаевич. У меня рак почки, 4 стадия. Одна почка удалена. Как правильно питаться при моем диагнозе и какие физические нагрузки я могу себе позволить, чтобы не нанести вреда здоровью? (этот вопрос поступил на сайт «ГП»)

— Надо смотреть амбулаторную карту, на каком этапе лечения пациент находится сейчас, принимает он гормональные препараты или нет, сколько ему лет и так далее. То есть нужно решать этот вопрос в индивидуальном порядке с учетом многих факторов.

Моя 65-летняя соседка чувствовала себя хорошо, никаких проявлений болезни у нее не было и вдруг неожиданно для всех у нее обнаружили рак. Как долго раковая клетка вызревает в организме человека, не проявляя себя?

— Это зависит от локализации опухоли, то есть в зависимости от того, какой орган поражен, от возраста пациента, от агрессивности опухоли. Однозначно на этот вопрос ответить нельзя. Бывают настолько агрессивные формы, что у одного человека она может проявиться через несколько недель, у другого — через годы, начиная расти с микроскопического размера до тех пор, пока не представится возможность выявить ее диагностически. Чем старше человек, тем больше вероятности заболеть раком. Наибольший пик — 60 — 69 лет. Это объясняется старением организма, снижением иммунитета, опять же стресс, питание, и множество других факторов.

Меня зовут Нина Артемовна. Живу в деревне Рогачевского района. Моей дочке в прошлом году в декабре удалили грудь. Сейчас больничный закрыли и она уже на работу вышла. У нее частые приступы сильной головной боли, будто жаром кто голову ей заливает, и сразу пот градом. Она сейчас ездит в Гомель, получает в онкодиспансере таблетки, которые принимает каждое утро. Может, это таблетки так влияют?

— Жаль, что вы не можете сказать конкретно, какие таблетки она принимает. Но, думаю, дело не в таблетках. Вашей дочери необходимо показаться гинекологу, терапевту и неврологу. Они назначат методы дообследования, чтобы установить причину ее жалоб. И только после этого можно будет делать какие-то выводы и назначать лечение.

— Мне уже 80 лет. Я хочу, чтобы она жила подольше и меня похоронила…

— Не стоит волноваться. Поддерживайте свою дочь. Судя по вашему рассказу, она получила радикальное лечение и теперь проходит профилактическую терапию в виде таблеток. Значит, всё у нее на данный момент неплохо.

Мой отец скончался три года назад от рака. Меня волнует вопрос: по наследству это заболевание может передаться?

— К сожалению, наследственность играет роль: риск развития у членов семей, где есть родственники с онкопатологией, выше, чем в семье, где никто этим не болел. Но опять же это вовсе не значит, что родственники онкопациента обязательно заболеют раком. Повторяю, это один из факторов риска развития патологии.

— В вашей практике есть семьи, в которых несколько человек страдают онкологией?

— Да, к сожалению, есть. Но такое было во все времена.

— И какого вида онкология преобладает в нашем регионе?

— На первом месте среди женского населения — рак молочной железы, среди мужчин — рак легкого. На втором месте — рак кожи у мужчин и женщин. На третьем месте у мужчин — простата, у женщин — тело матки.

— Рак легких связан с курением?

— Да, чаще болеют курильщики. Вообще, курение — 100% причина развития рака легкого. Но бывают и исключения, когда такой диагноз ставят некурящему.

Можно ли с диагнозом киста шишковидной железы обратиться к вам в онкодиспансер? Нейрохирурги у вас есть?

— Нет. Мы не занимаемся нейрохирургией. Вам следует обратиться в областную клиническую больницу.

Боюсь проходить курс химиотерапии. Можно ли от него отказаться?

— Химиотерапии бояться не стоит по той простой причине, что она направлена на уничтожение опухолевых клеток, которые могут циркулировать в кровеносном русле. Зачастую без химиотерапии одной операции бывает недостаточно. Это зависит от локализации опухоли, от того, какой орган поражен. И от возраста пациента много чего зависит и от сопутствующей патологии, но в целом если вам рекомендуют химиотерапию, значит, ее надо проходить, отказываться не следует.

— Химиотерапия и хирургические вмешательства взаимосвязаны каким-то образом?

— Дело в том, что хирургическое лечение само по себе направлено на удаление первичного очага опухоли. А химиотерапия, повторюсь, направлена на уничтожение клеток, циркулирующих в кровеносном русле. Она проводится для того, чтобы снизить скорость деления опухолевых клеток или вообще прекратить их деление, что позволит достичь наибольшего периода ремиссии.

Мы живем в одной квартире с матерью, у которой онкология. Я переживаю за своих маленьких детей. Они любят бабушку и часто с ней контактируют. Не опасно ли это?

— Ни в коем случае не следует изолировать больного. Рак — болезнь не заразная. Зачастую бывает, что родственники выделяют отдельные столовые приборы, всячески ограждают больного от общения с другими членами семьи. Такого делать не следует, так как это еще больше угнетает больного и отрицательно сказывается на течении болезни и прогнозе. Общение с внуками может помочь вашей маме справиться с болезнью. Отнеситесь к ней с чуткостью и пониманием, поддерживайте всячески.

 

В следующем номере “ГП” читайте продолжение отчета “Каждый борется в одиночку?”. Что такое вторичная выгода онкопациента? Почему распадаются семьи, сталкиваясь с этим диагнозом? В чем проявляется настоящая забота о близком человеке? Ответы на эти и другие вопросы читайте в субботнем номере.

 

http://gp.by/directline/71423.html


Суббота, 23 Ноябрь 2013 17:35

Каждый борется в одиночку?

Что такое вторичная выгода онкопациента? Почему распадаются семьи, сталкиваясь с диагнозом «рак»? В чем проявляется настоящая забота о близком человеке? На эти и другие вопросы, прозвучавшие на прямой линии в редакции «Гомельскай праўды», отвечает директор центра «Меридиан надежды» по оказанию социально-психологической помощи онкобольным и их семьям Елена Зайцева.

Меня зовут Елена. Моя близкая подруга несколько месяцев назад узнала о том, что у нее онкозаболевание. Она проходит уже 3-й курс химиотерапии. К счастью, медицинские прогнозы хорошие. Врачи говорят, что возможна полнейшая реабилитация. Но проблема в том, что ее психологическое состояние достаточно тяжелое: постоянно говорит о том, что у нее нет шансов выжить, плачет. Она может примкнуть к вашему сообществу, с учетом того, что проходит сейчас курс химиотерапии?

— Конечно, пусть приходит. Мы сможем подсказать ей, как облегчить симптоматику, чтобы ей было комфортнее пережить период лечения. Кстати, мы помогаем не только пациентам, но и их близким, так что вы можете вместе с ней прийти. И спасибо вам большое за то, что поддерживаете свою подругу.

— Спасибо и вам! Очень хорошо, что появился такой центр. У меня еще один вопрос. Когда человек узнает об этом заболевании, шок испытывает не только он, но и близкие ему люди. Конечно, естественная реакция — поддержать. Но как это сделать? Первое, что приходит на ум — какие-то бодренькие успокоения «Ой, да не расстраивайся ты так, всё будет хорошо, у тебя всё получится» или «Ну, зачем ты расстраиваешься? Давай лучше о чем-нибудь хорошем поговорим». И, знаете, есть ощущение, что от тебя ждут совершенно другого. Как грамотно вести себя, чтобы помочь, а не травмировать своими словами еще больше?

— Судя по всему, вы уже достаточно глубоко проанализировали и состояние своей подруги, и свои ощущения. Потому уже сами близки к ответу. Очень важно сказать человеку: «Да, я понимаю, это очень страшно и очень больно. Но ты не один, я с тобой. Мы вместе пройдем этот путь. И тебе обязательно станет легче. И мы обязательно сходим сегодня в театр, завтра выедем на природу. Все самое лучшее еще впереди». Каждый, исходя из индивидуальных особенностей больного, найдет, как его успокоить. Но самое главное, начать с того, что это действительно страшно, что за этой болезнью стоит много нехороших стереотипов, на которых не стоит зацикливаться. Важно открыто обсудить с человеком чувства, которые он испытывает в этой ситуации. И только потом переключить внимание на что-то позитивное.

Как вы относитесь к известному высказыванию «чувство беспомощности кормит опухоль»?

— Беспомощность, отчаяние — самый большой грех. Не стоит опускать руки и впадать в такое состояние. Как только больной смиряется, его организм выступает с ответной реакцией, открывая шлагбаум для развития болезни.

Моей жене сделали операцию, врачи говорят, что она прошла успешно, но настроение у жены на нуле: ничего не хочет, у нее депрессивное состояние. Не знаю, как жить…

— Сначала ей нужно победить рак у себя в голове. Тревога и страх мешают восстановительному процессу и даже ускоряют ход болезни. Можно махнуть на себя рукой: «У меня это не получилось в жизни, и это не получилось. У меня неизлечимое заболевание, поэтому я ничего делать не буду». Человек воспринимает это как оправдание, почему он такой неуспешный и несчастный. На самом деле это не зависит от диагноза, это категория людей такая. Есть понятие «вторичная выгода» онкопациента. И выгода в том, что «вот вы всё делаете, а вылечить меня не можете! Так вот вы все в этом виноваты!». То есть человек совершенно не берет на себя ответ­ственность за свою жизнь.

В этом случае гиперопека близких создает условия для того, чтобы он переложил ответственность за свое выздоровление на их плечи. Такая позиция — ловушка для больного. Он замыкается на себе и своей болезни, зачеркивая при этом все остальные важные аспекты бытия, тогда как должен, прежде всего, стать активным помощником в лечении, борцом за свою жизнь.

Мне известно немало ситуаций, когда тяжелая болезнь наоборот выводила людей на новый уровень сознания. Они стали глубоко задумываться над причинно-следственными связями, у них произошла переоценка жизненных ценностей, они научились расставлять приоритеты, начали по-другому воспринимать отношения с близкими, стали прислушиваться к себе и понимать потребности своего организма.

Два года назад у меня обнаружили злокачественную опухоль. Муж, с которым мы прожили 15 лет, год назад ушел к родителям. Мы пока не в разводе, но дома он жить не хочет. И на мои уговоры не реагирует.

— К сожалению, это не уникальный случай. Мне довелось консультировать женщину, от которой ушел муж после того, как ей удалили грудь. На тот момент она была подавлена и мы с ней долго общались на эту тему, разбирались в ней детально. Когда женщина успокоилась, стала принимать себя такой, как есть, со временем оценила себя по-другому. И муж вернулся домой. Мужчины уходят из-за страха, они не знают, как вести себя в такой ситуации. По-видимому, ваш супруг тоже оказался человеком не очень сильным.

Впрочем, не только мужчины бросают женщин, жены тоже бросают мужей, которым поставлен диагноз «рак». Если были хорошие крепкие отношения и нравственные принципы в семье до болезни, то никакая онкология не в силах повлиять на отношения супругов. Наоборот, иногда в таких ситуациях они становятся еще ближе. Рак, как лакмусовая бумажка, проявляет истинные чувства и отношения. Лично я благодаря этому заболеванию узнала, как много людей меня любит.

Полгода назад узнал, что у меня рак. Боюсь сказать об этом своей матери, у нее слабое сердце…

— Вы должны принять это решение самостоятельно, потому что каждый из нас несет ответственность перед семьей. Возможно, для вашей мамы очень важно выразить вам свою любовь в период лечения. И вам, безусловно, это пошло бы на пользу. Если маме позже станет извест­но о том, что вы были тяжело больны и не говорили ей об этом, у нее появится чувство вины: она не поговорила в какой-то момент с врачом, не уделила вам больше внимания, тепла и заботы, когда это было необходимо.

Вам часто приходится общаться с онкопациентами. Вы как психолог анализировали поведение их родственников?

— Бывает по-разному. Некоторые пытаются сюсюкать, преувеличивать заботу о больном, тогда тот начинает думать, что его дела совсем плохи. Нужно уделять человеку то количество внимания, сколько ему действительно не хватает, при этом немножечко пожалеть, потому что ситуация болезненная. Важно, чтобы он чувствовал себя нужным, значимым. Нужно постоянно советоваться с ним, как и прежде, чтобы он ощущал, что без него никак, что он должен жить, что без него все развалится — работа, семья, дача, внуку никто так сказки не почитает. То есть найти механизмы нужности, чтобы они были естественными, искренними и в то же время не преувеличенными.

К сожалению, приходилось сталкиваться и с ситуациями, когда к пациенту после удачной операции приходили родственники с просьбой написать завещание или дарственную на квартиру. Некоторые при этом обещали досматривать. Это вторая сторона медали. Такие родственники, не стесняясь, спрашивают у доктора: «Сколько ему еще осталось? Долго ли нам ждать?»

Меня зовут Лариса. С удовольствием примкнула бы к центру «Меридиан надежды», но, к сожалению, обстоятельства не позволяют этого сделать. У меня вопрос: в моей семье два инвалида с онкологией — сын-подросток с 4-й степенью утраты здоровья, что равносильно 1-й взрослой группе. И мой муж, у которого 2-я группа инвалидности. Мы живем втроем в одной квартире. Какие нормы квадратной площади положены в нашем случае каждому проживающему? Есть ли льготы по улучшению жилищных условий?

— Лариса, между нашим центром и юридической консультацией есть договоренность в том, что 1 — 2 раза в месяц юристы оказывают нам бесплатные услуги по консультированию. Мы обратимся к ним официально с этим вопросом и обсудим с вами за пределами прямой линии.

Как можно попасть в центр «Меридиан надежды»?

 

— Наш центр существует на базе ГЦК (Ирининская, 16). Каждое последнее воскресенье месяца в 12 часов дня собирается клуб онкопациентов и членов их семей. Мы учитываем интересы и потребности каждого, кто к нам пришел. И как выяснилось, многие из потребностей универсальны. В общем, занимаемся психологической и культурной реабилитацией. Желательно, чтобы перед приходом вы позвонили предварительно по телефону +375 29 691-14-19 (velcom). Более подробную информацию о работе нашего центра вы можете посмотреть на сайте http://onkopomosch.by.

http://gp.by/directline/71607.html


Течение онкогематологических заболеваний нередко осложняется развитием симптоматических психозов (СП) различной психопатологической структуры. При этом СП представляют собой самостоятельную клиническую проблему, поскольку возникновение таких нарушений существенно затрудняет проведение терапевтических мероприятий.

Материалы и методы

Клинико-психопатологическим методом изучен 21 больной, страдающий различными онкогематологическими заболеваниями (острый миелобластный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома), у которого наблюдались СП. Среди исследованных психопатологических состояний были выделены эпилептиформное помрачение сознания (5 наблюдений), делирий (6 наблюдений), галлюцинаторно-бредовые (6 наблюдений) и бредовые синдромы (4 наблюдения).

Результаты и обсуждение

Выявлено, что СП формировались на фоне тяжелого течения основного заболевания, сопровождавшегося массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями, среди которых, прежде всего, следует указать на гиперкалиемию свыше 5,8 ммоль/л, угнетением кроветворения. Наиболее часто наблюдались такие изменения показателей крови, как агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Отмечались как кратковременные психозы (до 2-3 суток), так и затяжные. К кратковременным относились эпилептиформное помрачение сознания и делирий, а к затяжным - психозы с выявлением в их структуре галлюцинаторно-бредовых и бредовых синдромов. В 5 наблюдениях психопатологические расстройства ограничивались возникновением дезориентировки в месте и времени, больные плохо осмысляли окружающую обстановку, порой были агрессивны (эпилептиформное помрачение сознания). В 16 случаях (76,2 %) наблюдалось усложнение клинической картины либо за счет присоединения на высоте помрачения сознания отрывочных обманов восприятия в форме истинных зрительных или слуховых галлюцинаций (делирий), либо подобные психопатологические нарушения манифестировали вне помрачения сознания (галлюцинаторно-бредовой синдром). Кроме того, в структуре СП в 4 наблюдениях отмечались несистематизированные идеи преследования, отравления. При клиническом анализе наблюдений выявлено, что у 15 из 16 (93,8%) больных, у которых происходило усложнение психопатологической симптоматики, отмечался ряд хронических либо актуальных патологических состояний, таких как распространенный атеросклероз сосудов головного мозга (4 наблюдения), хронический алкоголизм II-III ст. (3 наблюдения) и тяжелые сопутствующие хронические соматические заболевания (сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации - 2 наблюдения), гипертоническая болезнь III ст. (8 наблюдений), вирусный энцефалит (цитомегаловирусного или герпетического генеза) (5 наблюдений), нейролейкемия (5 наблюдений), а также длительный прием цитостатиков (15 наблюдений), глюкокортикоидных (3 наблюдения) и иммунодепрессивных (2 наблюдения) препаратов. В то же время в наблюдениях с эпилептиформным помрачением сознания лишь у одного пациента выявлен дополнительный соматогенный фактор, осложнявший течение основного заболевания - распространенный атеросклероз сосудов головного мозга.

В большинстве случаев исходом СП являлись астенические состояния (синдром гиперестетической слабости). В одном наблюдении после затяжного СП, в структуре которого отмечалось аментивоподобное состояние и галлюцинаторно-бредовая симптоматика, наблюдался астенический вариант психоорганического синдрома с выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Еще в одном наблюдении в исходе бредового психоза сформировался резидуальный бред. В 4 наблюдениях отмечались летальные исходы, обусловленные дальнейшим утяжелением основного заболевания.

Для купирования СП препаратами выбора служили нейролептики бутирофенонового ряда (галоперидол, дроперидол), которые вводили парентерально (5 - 20 мг/сут). Лишь в 2 наблюдениях после 3 суток парентерального введения переходили на пероральный прием препаратов (до 4,5 мг/сут). При этом предпочтение отдавалось внутривенному введению, что обусловлено наличием в ряде случаев выраженной тромбоцитопении. В 17 наблюдениях (81 %) использовалась комбинированная терапия нейролептиками и транквилизаторами бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам). Не было отмечено клинически значимых побочных действий применяемых психотропных препаратов или неблагоприятных взаимодействий таких медикаментов с соматотропными препаратами, хотя на принципиальную возможность такого взаимодействия указывается в некоторых исследованиях [Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998; Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., 1998].

Таким образом, в течении онкогематологических заболеваний могут манифестировать соматические психозы, что свидетельствует об усилении тяжести соматического состояния. При наличии дополнительных соматогенных факторов отмечается усложнение клинической картины психопатологических нарушений ("реакции измененной почвы" [Жислин С.Г., 1965]).

Д.Э.Выборных
Гематологический научный центр РАМН

Список литературы:

  1. Добровольский А.В., Дробижев М.Ю. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 1. Журн. Невр. Псих. 1998. - т.98. - № 7. - стр.53-62.
  2. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 2. Журн. Невр. Псих. 1998. - т.98. - № 8. - стр.57-65.
  3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. - М.: Медицина, 1965. - С.320.

Источник: http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

Вторник, 19 Ноябрь 2013 20:26

Врачебные тайны в онкологии

Врачебная тайна – многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом.

Тема, казалось бы, старая. С тех пор, как появилась профессия врача, судьбе этой "главной вещи" как органическая принадлежность следует понятие врачебной тайны. На эту тему проведено немало исследований. Она освящена интеллектом и практикой великих врачевателей – философов. Тайна врача – непреложный принцип, на верность которому присягает любой, взявший на себя тяжкую и прекрасную ношу лечения людей.

Согласно некоторым источникам, это понятие зародилось в Древней Индии, где применительно к доверительным отношениям лекаря и пациента существовал афоризм: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача – никогда!" Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но поистине практика есть критерий истины. Она и вызвала к жизни это определение, ибо ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного.

Врач клянется хранить тайну, за исключением случаев, когда он выполняет обязанности страхового врача или судебно-медицинского эксперта, определяет состояние здоровья человека по запросу властей, обнаруживает заразное заболевание, устанавливает причину смерти, стремится избежать судебной ошибки…

 Понятие врачебной тайны многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти – одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека – это неограниченное пространство добра и сострадания, но не дай бог такую власть – корыстному и злому!

Работая всю жизнь в онкологии, врачуя самые тяжелые и прогностически неблагоприятные недуги, мы, как никто другой, ощущаем на себе тяжесть ответственности и вновь и вновь возвращаемся к понятию врачебной тайны. Причем в первую очередь нас волнуют не обязательства врача хранить тайну больного от посторонних – это непреложно во все времена, – а нужно ли и можно ли скрывать от самого больного тайну его болезни.

Конечно, определенные деонтологические нормы присущи и другим профессиям. Однако наиболее остра и актуальна эта проблематика для врача, который БУКВАЛЬНО держит в руках жизнь и смерть человека, вплотную причастен к его личностным, духовным, нравственным проявлениям, его взаимоотношениям с семьей и обществом.

В онкологии вопросы врачебной этики особенно обострены в связи с тяжестью заболевания, сложностью диагностики и лечения. Причем проблема эта нисколько не устаревает с течением времени, так как по различным объективным причинам, несмотря на прогресс науки, даже в развитых странах отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями, а летальность от этих заболеваний прочно занимает второе место, уступая первое лишь болезням сердца и кровеносных сосудов.

Онкология – особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

Совсем в недалеком прошлом мы брали на себя и смелость, и ответственность оберегать сограждан от страшного диагноза, который звучал как смертный приговор: "Рак!" При этом мы искренне верили, что нам дано это право потому, что морально сраженный человек – уже не боец, он не может стать союзником и соавтором врача в сложном взаимозависимом процессе излечения. Конечно, и у нас не все выглядело так прямолинейно. Мы уделяли массу времени психологической работе с пациентом, старались учитывать уровень его интеллекта, характер, особенности микроклимата в семье и обществе, и на этом строили индивидуальные, предназначенные для данного больного "версии".

Для определения степени тяжести болезни, о которой мы решались сообщать пациентам, не было ни научных, ни методических критериев или официальных "указаний". Вся ответственность лежала на враче. Нельзя было упростить ситуацию, чтобы больной не отказался от лечения. А в онкологии, как правило, речь идет о многокомпонентной, многоступенчатой терапии, по-своему сложной и для больного, и для врача. Но и напугать, ввергнуть в отчаяние, лишить инициативы – значило оставить больного без веры в успех лечения. Мы старались выстроить для каждого пациента индивидуальную "версию", которая информировала его о тяжелой, серьезной, но излечимой болезни. Это настраивало его на контакт с врачом и позволяло хорошо взаимодействовать в дальнейшем. Строя таким образом отношения с пациентами, мы были уверены в своей правоте. Теперь это не кажется нам таким безусловным.

Врач сегодня должен учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою "историю болезни" и извлечь из нее необходимую информацию.

Решение вопроса о том, насколько детально следует информировать больного, во многом зависит от его человеческого характера и типа поведения. Встречаясь с больными, онколог не должен усугублять их переживания, и без того ужасные. Еще вчера мы полагали, что лучше внести в диагноз элементы оптимизма, сказав, что опухоль может оказаться доброкачественной. Однако необходимо твердо настоять на проведении адекватных исследований и методов лечения. Попробуем проиллюстрировать возникающие при этом ситуации.

Больной Н., страдающий раком желудка, услышав от врача, что речь идет о язве, отказался от хирургической операции в надежде на терапевтическое лечение. Пришлось сказать ему, что в его случае возможно озлокачествление, более того, оно, по некоторым признакам, уже начинается. В сущности, пришлось уговаривать его согласиться на операцию, так сказать, любой ценой, но в противном случае мы проявили бы этический догматизм, когда, щадя психику больного, из деонтологических соображений, снабдили бы его дезинформацией, способной побудить пациента к отказу от операции. В результате мы свели бы на нет деонтологические принципы, согласно которым интересы больного превыше всего! И это значит, что в некоторых случаях должно представить больному истинную картину последствий, не боясь напугать его, иначе отказ пациента от необходимого лечения ляжет на совесть врача.

Это противоречие заложено изначально. Предлагая больному операцию, после которой он может стать инвалидом, мы скрываем от него истинный диагноз. Естественный вопрос: если рака нет, зачем делать такую опасную операцию? И около трети онкологических больных, подлежащих радикальному лечению, сегодня отказываются от него и этим обрекают себя на весьма тяжелые последствия.

На наш взгляд, это недопустимая ошибка врача. Если больной отказался от предложенного ему лечения, значит, врач не уделил ему должного внимания, времени, душевных сил. Как может доктор смириться с отказом пациента от лечения, которое спасет его жизнь? Разговоры с такими больными изматывают, требуют максимального напряжения и самоотдачи. Но надо вновь и вновь возвращаться к ним, искать новые, более убедительные аргументы, прибегать к помощи коллег, но добиваться согласия. В нашей практике был такой случай: в МНИОИ им. П.А.Герцена поступил мальчик 16 лет, страдавший остеогенной саркомой бедра. Неизбежной была ампутация конечности, согласия на которую больной не давал. Это был очень разумный мальчик, интеллигентный, не по возрасту взрослый, и убежденный в своей правоте. С ним разговаривали многие врачи, вместе и по одному, но ответ оставался отрицательным. Тогда мы обратились за помощью к директору Института. В то время им был выдающийся хирург, врач "милостию Божьей" Сергей Иванович Сергеев. Мы испытывали некоторую неловкость, так как у Сергеева была ампутирована нога и мы боялись поступить неделикатно. Однако выхода не было, и мы рассказали ему о мальчике. Сергей Иванович немедленно отправился в палату больного, пробыл там около часа, а выйдя, бросил коротко: "Готовьте к операции!" Мальчик жив до сих пор. А С.И.Сергеева вскоре не стало. Внезапно, в расцвете сил, он умер от разрыва брюшной аорты. Знал ли он о том, что страдает аневризмой? К этому были определенные предпосылки, но ответа на свой вопрос мы уже никогда не получим...

В отношениях врача и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. Собственно говоря, это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально.

* * *

Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, полом и возрастом.

Мы неоднократно посещали крупные онкологические клиники на Западе, восхищались мастерством известных клиницистов, технически совершенным оснащением госпиталей, блестящей организацией лечебного дела. Но при этом впадали в шоковое состояние, когда при нас, в присутствии других врачей и пациентов, близких больному людей врач нарушал тайну, которая, казалось бы, касается только одного, но доверена и второму, и оглашал ужасный диагноз! Более того, обсуждал с больным альтернативные варианты лечения, их риск и стоимость, оставляя за пациентом возможность и право выбора. Признаемся, мы получали глубокую душевную травму, тогда как откровенная беседа врача с пациентом протекала эпически спокойно. Все в нас восставало против такой жестокой прямолинейности.

В тот доперестроечный период мы не сомневались, что медицина, ставшая бизнесом, извращает отношения врача и больного. Первый стремится любыми способами увеличить свои доходы за счет пациентов, второй – излечиться, не разорившись при этом.

Шли годы, мы стали более восприимчивыми и, прямо скажем, терпимыми к чужой ментальности и начали понимать, что в основе жесткой откровенности западных коллег не всегда лежит экономический подход, только желание "выкачать" из пациента деньги. Их практика базируется на огромной работе всего общества по пропаганде медицинских знаний, и в первую очередь онкологических. Тысячи журналов публикуют сведения о повторных успешных операциях по поводу рака кишечника у президента страны, многочисленные обложки пестрят фотографиями его жены, перенесшей мастэктомию по поводу рака. Это касается и других известных людей – политиков, "звезд", ученых, бизнесменов.

От сокрытия точного диагноза от онкологических больных в США отказались в начале 50-х годов. Главной подоплекой такого подхода было движение в защиту прав человека. По этому поводу профессор Дан Б. Доббс заявил: "Пациент имеет право решать не потому, что его решение окажется более разумным, а потому, что это его решение. Суд защищает не здоровье больного, а его право самому решать собственную судьбу".

Диаметрально противоположную позицию в те годы занимали отечественные врачи. Их позицию обобщил великий хирург С.С.Юдин: "...Хирург должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы..."

Но и поныне в нашей стране такие диагнозы скрываются не только от заболевшего, но и от окружающих. Мы считаем своим долгом сказать правду только одному из самых близких больному людей, да и то чтобы получить, скажем, их согласие на хирургическую операцию и тем самым избежать юридической ответственности. Поэтому наши соотечественники знают о людях, умерших от рака, но представления не имеют о тысячах излеченных. Эти излеченные живут среди нас, успешно работают, занимаются политикой, блистают на сценах, не сходят с экранов телевизоров и кино, однако никто из окружающих, а очень часто и они сами, не знают, от чего излечены. В итоге мы получаем искаженное общественное представление о достижениях и потерях онкологии, которое влечет за собой неисчислимый ущерб практической медицине.

Взять хотя бы финансирование. Будем реалистами: одно дело испрашивать средства на вполне успешную прогрессивную медицину, исцеляющую десятки тысяч тяжело больных людей, спасающую тысячи, казалось бы, безнадежных пациентов, и совсем другое, если средства затрачиваются впустую, как бы для очистки совести, чтобы можно было сказать: "Сделали все, что могли, но пока... медицина бессильна..."

Да не бессильна она, и открытость этой "персональной" статистики сама по себе была бы способна творить чудеса!

Мы мечтаем получить средства на пропаганду, мы хотели бы довести до наших соотечественников так называемую правду о раке, нам необходим некоммерческий доступ к средствам массовой информации.

Причем, на наш взгляд, успех этой пропаганды – именно в ее персональном оттенке. Мы можем рассказать о том, что сотни наших пациенток после излечения рака женских половых органов родили здоровых детей. Мы могли бы поведать о том, что рак щитовидной железы у детей, ростом которого так обеспокоено общество после чернобыльской катастрофы, вполне может быть излечен! Более того, при помощи радиоактивного йода мы добиваемся излечения практически всех детей, страдающих этим заболеванием, даже на запущенных стадиях, когда опухоль, возникшая на шее, дает метастазы в оба легких и лимфатические узлы средостения.

Под нашим наблюдением находятся более 40 здоровых детей, родители которых в детстве перенесли этот тяжелый недуг и были излечены в результате хирургической операции и воздействия радиоактивного йода.

Наверняка найдутся смельчаки, готовые с телевизионных экранов поделиться с обществом своими тайнами – о том, как они были излечены от рака. А увидеть своими глазами родившихся после их излечения здоровых детей – что может быть сильнее такой пропаганды!

Конечно, понятие врачебной тайны трудно рассматривать отдельно от проблемы прав человека. Имеет ли право врач скрыть от пациента правду о его болезни? Правду о прогнозе его жизни?

И вновь мы сталкиваемся с проблемами юридического и этического свойства.

Юридически каждый гражданин – хозяин своей судьбы, он может самостоятельно распоряжаться ею, принимать решения относительно лечения, операций и т.п. Каждый человек – хотя для нас это звучит крайне непривычно – вправе знать об остающихся для него сроках жизни: лет, месяцев, дней. И по своему усмотрению решать роковой вопрос об ограничении этих сроков.

Это, на наш взгляд, главный аргумент тех врачей, которые настаивают на сообщении больному истинного диагноза. Этот аргумент, а отнюдь не тот, на который часто ссылаются за рубежом: "Человек должен иметь возможность распорядиться своими имущественными и неимущественными, личными, в том числе наследственными ценностями". Но даже и этим в нашей новой жизни нельзя пренебрегать. Да что в новой! Сколько раз нам уже приходилось сталкиваться с трудностями и несправедливостями в отношении наследства умерших пациентов, чего легко можно было бы избежать, если бы больной выразил свою волю при жизни (например, та же пресловутая жилплощадь). Правда, это особый разговор, который мог бы занять не один десяток страниц.

Может ли врач пренебречь желанием больного человека самому распорядиться своим имуществом? Тем более что и юстиция предусматривает наследование не только по закону, но и по завещанию, то есть по завету больного!

Делая первые вынужденные шаги в нашей новой капиталистической жизни, мы вовсе не склонны отметать все то хорошее, что было в нашем социализме. Мы сами вряд ли уже сильно изменимся, но передать своим последователям великий гуманизм нашей профессии, унаследованный от замечательных учителей, не менее важная задача, чем научить их искусству врачевания. Особенно если принять во внимание, что гуманизм сегодня, будучи категорией прежде всего духовной, приобретает и материальные черты – на базе нынешнего техницизма. Да, еще совсем недавно медицина и мечтать не могла о том техническом и технологическом оснащении, каким она обладает сейчас, но не стоит пренебрегать и риском снижения полёта, если можно так выразиться, риском превращения искусства в ремесло, когда талантливость целителя заменяется технологией точной науки.

Что может быть прозаичнее сухих параграфов закона? Но, как говорил замечательный русский юрист Б.С.Никифоров, "...с младых ногтей и до гробового входа живем мы в атмосфере права, сами того не замечая, дышим этой атмосферой и направляемся ею. Так как же не знать ее?!"

Вот и заглянем в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. В ст.31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" читаем:

"Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения...
...Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья..." И никаких изъятий для онкологических больных. Но в то же время: "Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным законом".

И ещё (ст.30 – "Права пациента"): "Сохраняется в тайне информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении..."

Конечно, мы, медики, граждане законопослушные, но некоторое свое несогласие с законом хотим откровенно высказать – это по части необходимости всем пациентам открывать правду о диагнозе. И хотя с законом не поспоришь, можно тихо порадоваться тому, что никто этого закона не знает. Ни пациенты, ни даже врачи понятия не имеют об "Основах законодательства..." Нам они, честно говоря, тоже совершенно случайно попались...

* * *

Мы и сегодня полагаем, что ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо "лобового" сообщения больному жестокой истины должен – как неотъемлемую часть врачевания – взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения.

Говорится все это потому, что в последнее время мы встречаем в России все больше врачей, не разделяющих нашу позицию. Мы, разумеется, не говорим о тех, кто преследует корыстные цели (еще бы – за лечение больного с жестко, безжалостно сформулированным и потому особенно страшным диагнозом рака пациент и его родные отдадут все на свете!).

Речь идет об убежденных сторонниках посвящения больного во всю глубину правды его диагноза. Вступая в дискуссию с ними, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что "...психология больного напоминает психологию голого человека, а именно таким – незащищенным, безоружным – предстает он перед врачом. Отсюда чрезмерная гипертрофия "белого халата", появление которого в палате неизменно вызывает прилив внимания, надежды и страха. Онкологу приходится учитывать обостренное чувство обреченности, свойственное его пациентам.

Постараемся сохранить объективность, невзирая на эмоциональную окраску самого вопроса: говорить ли правду о диагнозе онкологическому больному? В "Российском онкологическом журнале" №2 за 1998 г. опубликована статья сотрудников НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Е.Моисеенко с соавторами "Информирование ребенка с онкологическим заболеванием и его семьи о диагнозе. Взгляд на проблему врача и родителей". Авторы настаивают на том, что даже детям, больным злокачественными опухолями, надо сообщать правильный диагноз. В этом случае они легче переносят все трудности лечения и хорошо взаимодействуют с врачом.

Удивленные такой бескомпромиссной позицией, мы захотели узнать мнение руководителя этого института – нашего большого друга, замечательного врача, человека нежнейшей души, члена-корреспондента РАМН, профессора Льва Дурнова. Его специальные и беллетристические книги пронизаны состраданием к маленьким пациентам, желанием познать душевный мир больного ребенка, помочь каждому.

Ответ оказался для нас неожиданным: "Да, сейчас я думаю именно так. Надо говорить правду!" Так может быть, мы не правы?

Как бы то ни было, даже при наиболее удачно "построенной", щадящей версии диагноза врач сталкивается с массой далеко не только этических проблем: как много должен знать больной о предстоящем лечении, о возможных осложнениях и опасностях, о применении новых методов терапии? Ведь врачу необходимо постоянно помнить, что рисковать жизнью пациента – это не смелость, а авантюра. В конце концов солдат, проявляя личную храбрость, рискует собственной жизнью. А врач, демонстрируя храбрость в откровенном диагнозе либо сверхрадикальной операции, рискует жизнью чужой!

Попробуем сравнить: сверхрадикальная хирургическая операция, связанная с очень большим риском для жизни пациента, порой дает шанс на излечение. Но значительно чаще паллиативное лечение позволяет на несколько лет сохранить больному вполне сносную жизнь. Спрашивается, кто должен разрешать подобную дилемму: пациент, его родственники (а в некоторых случаях друзья, доверенные лица) или врач? Наше мнение – решающее слово должно принадлежать больному. И делать это кому бы то ни было ЗА НЕГО преступно!

Может ли доктор опираться на то впечатление, которое произвел на него пациент при первом знакомстве или даже нескольких встречах?

Прежде всего – стандартных решений нет. Нет стандартных реакций, и острота ощущений колеблется у разных людей в очень больших пределах. Можно даже сказать, что каждый человек живет, болеет, выздоравливает и уходит из жизни по-своему. И вопрос о том, говорить или не говорить больному, что его ожидает, не может быть решен однозначно.

Многократно описано в литературе, как внешне мягкие, интеллигентные, нерешительные люди в минуту опасности проявляли такую незаурядную силу, такую смелость, каких никто из близко знавших их никогда бы не предположил. И напротив, другие, от которых веяло твердостью и силой, пасовали, проявляли малодушие в критический момент. Потому-то нам представляется, что даже хорошо вооруженный знанием психологии врач вряд ли сумеет точно предсказать реакцию каждого пациента на ошеломляющее сообщение о тяжкой болезни.

Увы, известно слишком много случаев, когда непродуманное сообщение пациенту о том, что он болен раком, приводило его к самоубийству. Когда мы использовали эту аргументацию в дискуссиях с зарубежными коллегами, они решительно парировали: "Это его жизнь. Он вправе сам распорядиться ею".

Как бы то ни было, это не следует путать со случаями, происшедшими в результате чисто человеческой ошибки врача, недоразумения и всего тому подобного, что случается в сложных жизненных ситуациях. Один из наших учителей, которого мы по понятным причинам не называем, прекрасный хирург и замечательный клиницист, интеллигентный и деликатный человек, вернулся в свой кабинет после изнурительной многочасовой операции, в изнеможении опустился в кресло, и тут зазвонил телефон. Говорил руководитель одного из пациентов. Он попросил сказать ему правду об истинном состоянии больного, чтобы, будучи его другом, наилучшим образом решить его многочисленные бытовые проблемы. И доктор на мгновение утратил вообще-то присущую ему осторожность: он назвал истинный, весьма тяжкий диагноз... А через несколько минут из окна 12-го этажа его клиники выбросился несчастный пациент – это он сам звонил под видом "сослуживца"... До конца дней своих наш старший коллега не мог забыть этот ужасный случай и ученикам заповедал не забывать о нем...

И еще один случай из нашей практики. Один из столпов отечественной рентгенологии принес другу и коллеге снимки легких своего товарища и попросил проанализировать их. Доктор со всем тщанием изучил снимки, покачал головой и сказал печально:

- Сам видишь, этому человеку уже ничем не поможешь. Это рак. А кстати, кто это? Я его не знаю?

Знаешь, – так же печально сказал посетитель. – Это я...

* * *

Особую категорию пациентов составляют люди, страдающие канцерофобией. То обстоятельство, что у них не выявлена злокачественная опухоль, ничего для них не значит. Канцерофобия – тяжелое психическое заболевание. С маниакальной настойчивостью эти страдальцы обивают пороги онкологических учреждений, требуя сказать им "правду" о болезни и приступить к лечению. Фразу "у вас нет злокачественной опухоли" они воспринимают как доказательство запущенности, безнадежности, некурабельности "своей" опухоли.

И этих пациентов нельзя оставлять без помощи. Иногда, в соответствии с их жалобами, надо сформулировать четкий диагноз и назначить лечение, после которого вновь принять пациента, обследовать его, если нужно, и постепенно готовить к "излечению" от "гастрита", "лимфаденита" и т.п.

Мы неоднократно наблюдали, как глубоки страдания этих людей; в конце концов у них развиваются тяжелые соматические расстройства психогенного характера. Так, М-ва, 47 лет, обратилась к врачу по поводу болей в зпигастрии. Терапевт, даже не осмотрев больную, направил ее на рентген желудка. В направлении он написал: "Подозрение на рак". Этого оказалось достаточно, чтобы у интеллигентной и весьма осведомленной пациентки с неустойчивой психикой развились симптомы рака желудка. Появились неукротимая рвота, отвращение к пище, усилились боли. За один месяц она потеряла 20 кг, что еще более укрепило ее в "осознании" своей безнадежной болезни. После попытки суицида ее госпитализировали в психиатрическую клинику, где в течение многих месяцев осуществляли довольно агрессивное лечение, включавшее и шоковую терапию. В конце концов она поправилась. А ведь изначально речь шла о гастрите либо солярите.

В практике любого клинициста встречаются подобные больные. Их нельзя отталкивать, напротив, им следует уделить внимание, достаточное для того, чтобы развеять их фобию.

* * *

Напряжения всех душевных сил и особой деликатности требует беседа с пациентом, онкологическое заболевание которого диагностировано в самой поздней стадии, когда ему практически уже нельзя помочь ничем, кроме некоторых паллиативных пособий, обезболивания, да еще, пожалуй... доброго слова. В этих случаях – по нашему глубочайшему убеждению – категорически противопоказана "солдатская прямота". Нужна продуманная, искусно сформулированная "легенда", полуправда, которая не противоречила бы субъективным ощущениям пациента и его представлениям о собственной болезни. Человеку в самой высокой степени свойственно искать надежду на выздоровление! Надо стараться поддерживать эту надежду. Эта "ложь во успокоение" есть не что иное, как вариант святой лжи "во спасение". Как раз в таких отчаянных критических ситуациях больной человек легко идет навстречу врачу, сам подсказывает нужные гипотезы и слова. Есть в психологии понятие "охранительное торможение". Именно оно часто становится последним спасительным прибежищем инкурабельных больных.

Пациенты, убежденные в безнадежности своего положения, встречаются гораздо реже. Необходимо внушать больным надежду на исцеление, и почти всегда это удается. Задача облегчается тем психологическим феноменом, что люди не в состоянии поверить в возможность собственной смерти.

Когда речь идет о некурабельных стадиях болезни, онкологу лучше изменить одному из непреложных принципов – "онкологический больной должен лечиться в онкологическом учреждении, чтобы он смог получить все виды современной многокомпонентной комплексной терапии". Безнадежных пациентов надо всячески оберегать от слова "онкология", от соответствующей вывески на фасаде больницы. Их ни в коем случае нельзя оставлять без помощи, надо обеспечить им жизнь без боли и других страданий, но лучше в рамках общехирургического или общетерапевтического стационара, где возможно проведение различных паллиативных процедур (парацентез, реканализация и др.).

Для врача нет страшнее испытания, чем лечение от рака своих коллег-онкологов. Увы, много раз это испытание выпадало на долю авторов настоящих заметок. Как мы готовились к моменту объявления "диагноза"!

Какие консилиумы собирали! Как боялись посмотреть человеку в глаза! А он встречал нас уже готовой версией более или менее благополучного диагноза болезни, которая была лишь "маской рака". Причем эти несчастные больные врачи в точности повторяли "чудачества" пациентов, над которыми раньше они же горестно подтрунивали: на процедуры приходили со своими простынями, чтобы не заразиться; приносили с той же целью свою посуду и т.д.

Один из замечательных ученых-онкологов, выдающийся клиницист Н.Н.Блохин на лекции по деонтологии любил рассказывать случай из своей практики. Он "отпустил" домой, на симптоматическое лечение, врача, страдавшего некурабельным раком легкого, избрав версией посттуберкулезный пневмофиброз с легочно-сердечной недостаточностью. По прибытии домой пациент поделился всеми подробностями с коллегой, направившим его к Н.Н.Блохину. Коллега оказался ортодоксом, и изо всех сил стремился доказать больному, что его ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз – РАК ЛЕГКОГО. Но пациент свято верил патриарху советской онкологии. Он писал Н.Н.Блохину:

"Если бы у меня действительно был рак легкого, зачем надо было бы /коллеге/ говорить мне об этом, хотя я и просил его? Он не только плохой специалист, но и дурной человек!"

Как замечательно заповедал Сиденгам: "Врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим".

Правильный психологический подход к больному – своеобразная психотерапия. Отсутствие ее – одна из причин того, что больной обращается к ненаучному врачеванию – к знахарям, колдунам и т.д., которые, в отличие от некоторых врачей, находят время подробно поговорить с больным, расположить его к себе, не пренебрегая, между прочим, "научной терминологией", и в конце концов обещают исцеление с помощью "чудодейственных" способов и средств.

Сегодня, как и всегда в смутные времена, на разломе эпох, пышным цветом расцвели шарлатанство и знахарство, колдовство и ведовство, которые особенно опасно и вредоносно проявляют себя в онкологии. В этой связи нам трудно удержаться от упреков в адрес средств массовой информации, которые в погоне за сенсациями охотно предоставляют трибуну любому обаятельному шарлатану, не обремененному, разумеется, ни малейшей ответственностью, и он запросто обещает чудодейственные панацеи из волшебных сказок. Мы же, как правило, лишены возможности пресечь этот массовый обман людей, выступить с убедительными опровержениями, поскольку для СМИ, да и вообще для публики, простая правда всегда выглядит скучнее чуда! А покупать газетно-журнальные полосы, тем более эфирное время радио и телевидения (ведь в наш рыночный век все это – товар) мы не можем – у медицины на это, как и на многое другое, элементарно нет денег. А в итоге наши будущие пациенты тратят бездну времени и средств на псевдолечение, а когда спустя месяцы, а то и годы обращаются к специалистам... им уже невозможно помочь: слишком поздно!

* * *

Неравенство в нашем обществе, деление на богатых и бедных, также внесло новые сложности в нашу работу. Раньше всем были доступны одинаковые лечебные пособия. Речь могла идти только о различиях в квалификации врачей и комфортности больничной обстановки. Теперь открылись возможности использования новейшей дорогостоящей диагностической и лечебной техники, и столь же дорогостоящих препаратов.

Увы, далеко не для всех! Как поступить врачу, если он знает новый препарат, который может реально помочь больному человеку, но тот не способен его приобрести, и тем более не имеет возможности выехать для лечения на Запад?

Это новая грань врачебной тайны – одна из самых трудноразрешимых. Может ли врач взять на себя ответственность, прибегая ко "лжи умолчанием"?

Недавно, в который раз, мы столкнулись с такой проблемой. Речь шла о шести ампулах дорогостоящего гормонального препарата для девочки, которая жила с матерью в глухой деревне. Мы нашли для ребенка только одну ампулу, а об остальных пяти, после долгих размышлений, все-таки сказали матери. Она проявила невероятную активность, обратилась во многие средства массовой информации и даже к своему губернатору. И тот нашел-таки деньги! Девочка получила адекватное лечение. А если бы мы промолчали?...

Но хорошо, что нашелся такой отзывчивый губернатор. Хорошо москвичам, о которых позаботился московский мэр Ю.Лужков: согласно его решению, все противоопухолевые препараты (а большинство их стоит миллионы рублей!) выделяются больным по рецептам районных онкологов БЕСПЛАТНО. Предполагается, что в других регионах страны ситуация должна быть аналогичной. Но реальность очень далека от желаемого!

К сожалению, сплошь и рядом по всей необъятной России наши нищие пациенты, не будучи в состоянии купить дорогие лекарства, довольствуются общедоступными, а иногда им не достаются и такие.

* * *

И последнее, о чем непременно следует упомянуть в разговоре о врачебной тайне. Это тайны самого врача, касающиеся специфики и особенностей его деятельности, тайны его успехов и промахов, достижений и ошибок.

Особенно ошибок! Ошибка врача не может, не должна оставаться тайной! И если невозможно себе представить, что врач утаивает найденный им способ лечения, так же точно он не может себе позволить сокрытие допущенной им врачебной ошибки.

Великий Н.И.Пирогов писал: "С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хоть одну мою ошибку, хоть одну мою неудачу". Своими публикациями он громко заявил о праве врача на ошибку и об отсутствии права скрывать ее.

Чуть позже другой знаменитый хирург, австриец Теодор Бильрот, принявший серьезное участие в судьбе Н.И.Пирогова, отметил: "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки".

Нам известны публикации на тему врачебных ошибок, мы сами являемся соавторами коллективного руководства "Ошибки в клинической онкологии" (М., Медицина, 1993). В таких сборниках, как правило, разбираются ТИПИЧНЫЕ ошибки, допущенные в диагностике и лечении больных злокачественными опухолями на догоспитальном и госпитальном этапах. Их глубокий критический анализ служит прекрасной школой для онкологов. Но это не адресные ошибки. Фамилии врачей не названы.

Насколько труднее признать публично собственную ошибку! Для этого нужно большое личное мужество. С годами по мере приобретения знаний, опыта, авторитета и тем самым запущенности каждому из нас легче дается самокритика. Молодым это намного труднее!

Многие врачебные ошибки, допущенные при лечении больных злокачественными опухолями, сказываются не сразу, как при острых хирургических или терапевтических болезнях, а отсроченно, и их следствие можно списать на прогрессию раковой опухоли. Например, выполняя парциальную резекцию какого-либо органа, врач интраоперационно не проконтролировал линию резекции, а при плановом морфологическом исследовании установлено, что разрез прошел по опухоли. Выявленный через какое-то время "рецидив" не редкость при раке в связи с особенностями злокачественного течения этой опухоли. Пациенту и в голову не придет обвинить в неудаче оперировавшего его хирурга. А вместе с тем поистине радикальная операция обеспечивает стойкое излечение у этих пациентов, если до момента удаления опухоль не дала метастазов. Врач-онколог должен жить с постоянным чувством высокой моральной ответственности за каждую вверенную ему судьбу.

Лучшие представители отечественной медицины из поколения в поколение следовали старинной гуманистической заповеди: "УЧИТЕЛЬ, ВОСПИТАЙ УЧЕНИКА, ЧТОБЫ БЫЛО У КОГО ПОТОМ УЧИТЬСЯ..." Основой преемственности был непреложнейший принцип правды. Вот что писал И.П.Павлов о Н.И.Пирогове: "В качестве профессора хирургии он представлял редкий пример учителя и врача. Первым профессорским подвигом было издание его "Клинических анналов" – в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это огромная заслуга. В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите, в виду почти всегда непосильной, но однако обязательной задачи, у вас есть одно спасение, одно достоинство – это правда, ничем не прикрытая правда".

Несмотря на годы, разделяющие нас, мы не устаем восхищаться пронзительно чистой мыслью великого русского хирурга: "Я хочу написать не простую статью, не изложение некоторых интересных историй болезни, но осуществить выполнение своих излюбленных размышлений, путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их" (Н.И.Пирогов).

А как быть с ошибками, допущенными твоими коллегами? Ужасное чувство испытывает врач, встретившись с ошибкой другого врача. В нем борются противоречивые чувства: необходимость сказать правду и боязнь обидеть человека. Здесь требуются крайняя осторожность и деликатность по отношению к врачу, но и по отношению к больному. Даже если ошибка очевидна, постарайтесь встретиться с коллегой, обсудить все обстоятельства конкретного случая, пути коррекции, но никогда не позволяйте себе обсуждать ситуацию с больным человеком. Авторитет у пациента надо зарабатывать высоким профессионализмом, а не критикой коллеги, что неминуемо причинит больному дополнительные страдания. Да и совершившего ошибку – если это не следствие халатности – надо щадить, укоры совести для честного человека – самое суровое наказание! Об этом знает практически каждый клиницист, ибо от ошибок застрахован только тот, кто ничего не делает.

Академик РАМН Валерий ЧИССОВ, профессор Софья ДАРЬЯЛОВА,
Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РФ.

 

Источник: http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

Столкновение с диагнозом «онкологическое заболевание» зачастую является сильнейшим стрессом для любого человека и активизирует различные психологические реакции. Процесс переживания ситуации болезни имеет несколько закономерных этапов, имеющих разную эмоциональную и мыслительную  составляющую. Каждый из этих этапов диктует необходимость общения  с пациентом соответственно этим особенностям, поэтому понимание фаз переживания болезни является важным инструментом налаживания контакта в системе «врач-пациент»,  «родственник-пациент» и т.д..

Е. Кюблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

  1. Отрицание или шок
  2. Гнев
  3. Торг
  4. Депрессия
  5. Принятие

1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. В этой ситуации нужно эмоционально поддержать человека, но не нужно менять эту установку, пока она не мешает лечению. У больного может начаться паника.

2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество, родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это случилось именно со мной?» «Как это могло произойти?». В этом случае необходимо дать больному выговориться, высказать все свои обиды, негодование, страхи, переживания, представить ему позитивную картину будущего.Может иметь место истерика

3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки «выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций, резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае важно предоставить человеку позитивную информацию. Так, хороший эффект в этот период дают рассказы о спонтанном выздоровлении. Надежда и вера в успех лечения являются спасательным кругом для тяжело больного человека.

4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу. В этот период у родственников возникает чувство вины. В этой ситуации нужно дать человеку уверенность, что в этой ситуации он не один, что за его жизнь продолжается борьба, его поддерживают и за него переживают. Можно вести разговоры в сфере духовности, веры, а также психологически поддерживать и родственников пациента.

5. Пятая стадия – это наиболее рациональная психологическая реакция, хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.

Вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося с тяжелой болезнью, и выработки оптимальной стратегии взаимодействия с ним.

Использованы материалы www.psychooncology.ru

 

Онкологическая болезнь всегда отражается  в переживаниях человека . Еще знаменитый терапевт Р.А. Лурия пытался выяснить,  «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». У каждого пациента существует свой  сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный уровень и  характерные особенности переживания больным своего состояния. Таким образом, тип реагирования на онкозаболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния), связанной с полом,  профессией возрастом и связанной  с последним   социально-психологической значимостью  и тяжестью.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью». Женщины репродуктивного возраста будут остро реагировать на мастэктомию . , а лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности, а так же воспрепятствовать удовлетворению  социальные потребностей  в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр .

Существуют так же  индивидуально-психологические  характеристики, влияющие  на специфику переживания заболевания и способы реагирования . Это  особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Способы  психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание зависят от трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.( Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных»).

 Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

 

Типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

  • Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
  • Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
  • Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

  • Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
  • Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
  • Неврастенический: характерно поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
  • Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
  • Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
  • Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
  • Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
  • Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
  • Эгоцентрический: характерен "Уход в болезнь", выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
  • Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
  • Дисфорический(характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Источник :  http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

 

 

Вторник, 19 Ноябрь 2013 18:24

Юридическая консультация и Право

Сообщаем Вам, что вопрос юристу можно задать по телефону  Горячей  линии  Офиса по правам инвалидов :  +375 (17) 256-08-29

или на  сайте http://www.disright.org/

На этом сайте выложена парвовая информация для инвалидов.

Современная противорвотная терапия онкологических пациентов

3 Современная противорвотная терапия онкологических пациентов

Довольно часто во время курса химиотерапии появляются побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.  Они становятся одной из главных причин, по которым онкологические пациенты вынуждены прервать курс лечения.   Однако  ученые разработали специальные препараты способные  облегчить состояние больного, проходящего химиотерапию.

Многие годы исследователи пытаются изучить механизм развития тошноты и рвоты, но пока еще  до конца не выяснили причины возникновения этих побочных эффектов.  Они выделяют три основных компонента, участвующих в возникновении тошноты и рвоты как реакции на медикаментозные препараты. 

Первым считают триггерную область в головном мозге,  вторым – нервные окончания блуждающего нерва находящегося в слизистой оболочке тонкого кишечника, а третьими являются гормоны нервной системы.  Названые компоненты возникновения рвоты и тошноты во время лечения чувствительны к препаратам, используемым в химиотерапии, активируя рвотный центр.  Главной задачей противорвотных препаратов является блокирование веществ вызывающих рвоту. 

При химиотерапии тошнота может появиться в течение суток, через несколько дней или перед  следующим приемам лекарства.  Лечащий врач должен предупредить пациента о возможных неприятных синдромах и назначить противорвотные средства в качестве предупредительной терапии.   Противорвотные препараты блокируют передачу нервного импульса исходящего от рецепторов в тонком кишечнике и в мозге. Таким образом,  блокируется механизм развития тошноты и рвоты.   

Принято различать несколько групп блокираторов: 5-НТ3, NK-1, кортикостероиды, антагонисты рецепторов дофамина, антипсихотики, бензодиазепины и антигистаминные препараты.  К первой группе блокираторов относятся доластерон, тропистерон, палоностерон, онданстерон.

Приведенные вещества-антагонисты эффективны при острой тошноте и рвоте во время приема высокоэметогенных цитостатиков. К NK-1-антогонистам относят апрепитант. Препарат назначают при острой и отстроченной рвоте, а также в профилактических целях.  Чаще всего его употребляют с дексаметазоном, поскольку такая комбинация эффективно справляется с побочными эффектами химиотерапии.  Дексаметазон относится к кортикостероидам и не является противорвотным препаратом, однако он усиливает действие антагонистов.

К антагонистам рецепторов дофамина относят метоклопрамид. До появления 5-НТ3-антагонистов он единственный блокировал острую тошноту и рвоту, вызванную медикаментозными препаратами.  Метоклопрамид назначали в больших дозах,  что негативно сказывалось на состоянии здоровья пациентов. Например, были случаи паркинсонизма, поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома.

Таким образом, во избежание тяжелых побочных эффектов лекарственный препарат нельзя было принимать долгое время и в больших дозах.  Также противорвотное действие имеют другие лекарственные препараты, которые назначают в комплексе с основными противорвотными средствами. Например, оланзапин, клоназепам и антигистаминные препараты самостоятельно оказывают слабое действие в период курса химиотерапии, поэтому их назначают вместе с веществами-антагонистами.

Специалистами разработаны специальные схемы профилактической противорвотной терапии в зависимости от вида химиотерапии и препаратов, которые назначают онкологическому больному.  Главное начать прием противорвотных средств в первые сутки химиотерапии, поскольку симптоматическое лечение не дает положительных результатов. К сожалению, химиотерапия сопровождается различными побочными реакциями, которые врачи-онкологи пытаются блокировать медикаментозно.

Источник : http://alloncology.com/news/6/93/