facebook vk instagram youtube google+ ok

  • г.Гомель, ГЦК, ул.Ирининская, 16, комната 4-9
  • +375 29 6911419

  • meridian.nadejdi@gmail.com

ЧСБУО “Центр "Меридиан надежды” - некоммерческое учреждение онкопомощи пациентам, их семьям и врачам. Организация создана небезразличными людьми, знают о проблемах онкопациентов и их родных не понаслышке.

Течение онкогематологических заболеваний нередко осложняется развитием симптоматических психозов (СП) различной психопатологической структуры. При этом СП представляют собой самостоятельную клиническую проблему, поскольку возникновение таких нарушений существенно затрудняет проведение терапевтических мероприятий.

Материалы и методы

Клинико-психопатологическим методом изучен 21 больной, страдающий различными онкогематологическими заболеваниями (острый миелобластный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома), у которого наблюдались СП. Среди исследованных психопатологических состояний были выделены эпилептиформное помрачение сознания (5 наблюдений), делирий (6 наблюдений), галлюцинаторно-бредовые (6 наблюдений) и бредовые синдромы (4 наблюдения).

Результаты и обсуждение

Выявлено, что СП формировались на фоне тяжелого течения основного заболевания, сопровождавшегося массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями, среди которых, прежде всего, следует указать на гиперкалиемию свыше 5,8 ммоль/л, угнетением кроветворения. Наиболее часто наблюдались такие изменения показателей крови, как агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Отмечались как кратковременные психозы (до 2-3 суток), так и затяжные. К кратковременным относились эпилептиформное помрачение сознания и делирий, а к затяжным - психозы с выявлением в их структуре галлюцинаторно-бредовых и бредовых синдромов. В 5 наблюдениях психопатологические расстройства ограничивались возникновением дезориентировки в месте и времени, больные плохо осмысляли окружающую обстановку, порой были агрессивны (эпилептиформное помрачение сознания). В 16 случаях (76,2 %) наблюдалось усложнение клинической картины либо за счет присоединения на высоте помрачения сознания отрывочных обманов восприятия в форме истинных зрительных или слуховых галлюцинаций (делирий), либо подобные психопатологические нарушения манифестировали вне помрачения сознания (галлюцинаторно-бредовой синдром). Кроме того, в структуре СП в 4 наблюдениях отмечались несистематизированные идеи преследования, отравления. При клиническом анализе наблюдений выявлено, что у 15 из 16 (93,8%) больных, у которых происходило усложнение психопатологической симптоматики, отмечался ряд хронических либо актуальных патологических состояний, таких как распространенный атеросклероз сосудов головного мозга (4 наблюдения), хронический алкоголизм II-III ст. (3 наблюдения) и тяжелые сопутствующие хронические соматические заболевания (сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации - 2 наблюдения), гипертоническая болезнь III ст. (8 наблюдений), вирусный энцефалит (цитомегаловирусного или герпетического генеза) (5 наблюдений), нейролейкемия (5 наблюдений), а также длительный прием цитостатиков (15 наблюдений), глюкокортикоидных (3 наблюдения) и иммунодепрессивных (2 наблюдения) препаратов. В то же время в наблюдениях с эпилептиформным помрачением сознания лишь у одного пациента выявлен дополнительный соматогенный фактор, осложнявший течение основного заболевания - распространенный атеросклероз сосудов головного мозга.

В большинстве случаев исходом СП являлись астенические состояния (синдром гиперестетической слабости). В одном наблюдении после затяжного СП, в структуре которого отмечалось аментивоподобное состояние и галлюцинаторно-бредовая симптоматика, наблюдался астенический вариант психоорганического синдрома с выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Еще в одном наблюдении в исходе бредового психоза сформировался резидуальный бред. В 4 наблюдениях отмечались летальные исходы, обусловленные дальнейшим утяжелением основного заболевания.

Для купирования СП препаратами выбора служили нейролептики бутирофенонового ряда (галоперидол, дроперидол), которые вводили парентерально (5 - 20 мг/сут). Лишь в 2 наблюдениях после 3 суток парентерального введения переходили на пероральный прием препаратов (до 4,5 мг/сут). При этом предпочтение отдавалось внутривенному введению, что обусловлено наличием в ряде случаев выраженной тромбоцитопении. В 17 наблюдениях (81 %) использовалась комбинированная терапия нейролептиками и транквилизаторами бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам). Не было отмечено клинически значимых побочных действий применяемых психотропных препаратов или неблагоприятных взаимодействий таких медикаментов с соматотропными препаратами, хотя на принципиальную возможность такого взаимодействия указывается в некоторых исследованиях [Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998; Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., 1998].

Таким образом, в течении онкогематологических заболеваний могут манифестировать соматические психозы, что свидетельствует об усилении тяжести соматического состояния. При наличии дополнительных соматогенных факторов отмечается усложнение клинической картины психопатологических нарушений ("реакции измененной почвы" [Жислин С.Г., 1965]).

Д.Э.Выборных
Гематологический научный центр РАМН

Список литературы:

  1. Добровольский А.В., Дробижев М.Ю. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 1. Журн. Невр. Псих. 1998. - т.98. - № 7. - стр.53-62.
  2. Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. Сообщение 2. Журн. Невр. Псих. 1998. - т.98. - № 8. - стр.57-65.
  3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. - М.: Медицина, 1965. - С.320.

Источник: http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

Вторник, 19 Ноябрь 2013 20:26

Врачебные тайны в онкологии

Врачебная тайна – многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом.

Тема, казалось бы, старая. С тех пор, как появилась профессия врача, судьбе этой "главной вещи" как органическая принадлежность следует понятие врачебной тайны. На эту тему проведено немало исследований. Она освящена интеллектом и практикой великих врачевателей – философов. Тайна врача – непреложный принцип, на верность которому присягает любой, взявший на себя тяжкую и прекрасную ношу лечения людей.

Согласно некоторым источникам, это понятие зародилось в Древней Индии, где применительно к доверительным отношениям лекаря и пациента существовал афоризм: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача – никогда!" Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но поистине практика есть критерий истины. Она и вызвала к жизни это определение, ибо ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного.

Врач клянется хранить тайну, за исключением случаев, когда он выполняет обязанности страхового врача или судебно-медицинского эксперта, определяет состояние здоровья человека по запросу властей, обнаруживает заразное заболевание, устанавливает причину смерти, стремится избежать судебной ошибки…

 Понятие врачебной тайны многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти – одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека – это неограниченное пространство добра и сострадания, но не дай бог такую власть – корыстному и злому!

Работая всю жизнь в онкологии, врачуя самые тяжелые и прогностически неблагоприятные недуги, мы, как никто другой, ощущаем на себе тяжесть ответственности и вновь и вновь возвращаемся к понятию врачебной тайны. Причем в первую очередь нас волнуют не обязательства врача хранить тайну больного от посторонних – это непреложно во все времена, – а нужно ли и можно ли скрывать от самого больного тайну его болезни.

Конечно, определенные деонтологические нормы присущи и другим профессиям. Однако наиболее остра и актуальна эта проблематика для врача, который БУКВАЛЬНО держит в руках жизнь и смерть человека, вплотную причастен к его личностным, духовным, нравственным проявлениям, его взаимоотношениям с семьей и обществом.

В онкологии вопросы врачебной этики особенно обострены в связи с тяжестью заболевания, сложностью диагностики и лечения. Причем проблема эта нисколько не устаревает с течением времени, так как по различным объективным причинам, несмотря на прогресс науки, даже в развитых странах отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями, а летальность от этих заболеваний прочно занимает второе место, уступая первое лишь болезням сердца и кровеносных сосудов.

Онкология – особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

Совсем в недалеком прошлом мы брали на себя и смелость, и ответственность оберегать сограждан от страшного диагноза, который звучал как смертный приговор: "Рак!" При этом мы искренне верили, что нам дано это право потому, что морально сраженный человек – уже не боец, он не может стать союзником и соавтором врача в сложном взаимозависимом процессе излечения. Конечно, и у нас не все выглядело так прямолинейно. Мы уделяли массу времени психологической работе с пациентом, старались учитывать уровень его интеллекта, характер, особенности микроклимата в семье и обществе, и на этом строили индивидуальные, предназначенные для данного больного "версии".

Для определения степени тяжести болезни, о которой мы решались сообщать пациентам, не было ни научных, ни методических критериев или официальных "указаний". Вся ответственность лежала на враче. Нельзя было упростить ситуацию, чтобы больной не отказался от лечения. А в онкологии, как правило, речь идет о многокомпонентной, многоступенчатой терапии, по-своему сложной и для больного, и для врача. Но и напугать, ввергнуть в отчаяние, лишить инициативы – значило оставить больного без веры в успех лечения. Мы старались выстроить для каждого пациента индивидуальную "версию", которая информировала его о тяжелой, серьезной, но излечимой болезни. Это настраивало его на контакт с врачом и позволяло хорошо взаимодействовать в дальнейшем. Строя таким образом отношения с пациентами, мы были уверены в своей правоте. Теперь это не кажется нам таким безусловным.

Врач сегодня должен учитывать, что многие больные хотят получить более полные и детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой, критически оценивают все, что им сообщают лечащие врачи. Не говоря уже о том, что наиболее дотошные пытаются добыть всеми правдами и неправдами свою "историю болезни" и извлечь из нее необходимую информацию.

Решение вопроса о том, насколько детально следует информировать больного, во многом зависит от его человеческого характера и типа поведения. Встречаясь с больными, онколог не должен усугублять их переживания, и без того ужасные. Еще вчера мы полагали, что лучше внести в диагноз элементы оптимизма, сказав, что опухоль может оказаться доброкачественной. Однако необходимо твердо настоять на проведении адекватных исследований и методов лечения. Попробуем проиллюстрировать возникающие при этом ситуации.

Больной Н., страдающий раком желудка, услышав от врача, что речь идет о язве, отказался от хирургической операции в надежде на терапевтическое лечение. Пришлось сказать ему, что в его случае возможно озлокачествление, более того, оно, по некоторым признакам, уже начинается. В сущности, пришлось уговаривать его согласиться на операцию, так сказать, любой ценой, но в противном случае мы проявили бы этический догматизм, когда, щадя психику больного, из деонтологических соображений, снабдили бы его дезинформацией, способной побудить пациента к отказу от операции. В результате мы свели бы на нет деонтологические принципы, согласно которым интересы больного превыше всего! И это значит, что в некоторых случаях должно представить больному истинную картину последствий, не боясь напугать его, иначе отказ пациента от необходимого лечения ляжет на совесть врача.

Это противоречие заложено изначально. Предлагая больному операцию, после которой он может стать инвалидом, мы скрываем от него истинный диагноз. Естественный вопрос: если рака нет, зачем делать такую опасную операцию? И около трети онкологических больных, подлежащих радикальному лечению, сегодня отказываются от него и этим обрекают себя на весьма тяжелые последствия.

На наш взгляд, это недопустимая ошибка врача. Если больной отказался от предложенного ему лечения, значит, врач не уделил ему должного внимания, времени, душевных сил. Как может доктор смириться с отказом пациента от лечения, которое спасет его жизнь? Разговоры с такими больными изматывают, требуют максимального напряжения и самоотдачи. Но надо вновь и вновь возвращаться к ним, искать новые, более убедительные аргументы, прибегать к помощи коллег, но добиваться согласия. В нашей практике был такой случай: в МНИОИ им. П.А.Герцена поступил мальчик 16 лет, страдавший остеогенной саркомой бедра. Неизбежной была ампутация конечности, согласия на которую больной не давал. Это был очень разумный мальчик, интеллигентный, не по возрасту взрослый, и убежденный в своей правоте. С ним разговаривали многие врачи, вместе и по одному, но ответ оставался отрицательным. Тогда мы обратились за помощью к директору Института. В то время им был выдающийся хирург, врач "милостию Божьей" Сергей Иванович Сергеев. Мы испытывали некоторую неловкость, так как у Сергеева была ампутирована нога и мы боялись поступить неделикатно. Однако выхода не было, и мы рассказали ему о мальчике. Сергей Иванович немедленно отправился в палату больного, пробыл там около часа, а выйдя, бросил коротко: "Готовьте к операции!" Мальчик жив до сих пор. А С.И.Сергеева вскоре не стало. Внезапно, в расцвете сил, он умер от разрыва брюшной аорты. Знал ли он о том, что страдает аневризмой? К этому были определенные предпосылки, но ответа на свой вопрос мы уже никогда не получим...

В отношениях врача и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. Собственно говоря, это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально.

* * *

Степень достоверности сообщения должна определяться спецификой и стадией заболевания, отношением больного к обследованию и лечению, типом характера и особенностями поведения больного, его жизненным опытом, полом и возрастом.

Мы неоднократно посещали крупные онкологические клиники на Западе, восхищались мастерством известных клиницистов, технически совершенным оснащением госпиталей, блестящей организацией лечебного дела. Но при этом впадали в шоковое состояние, когда при нас, в присутствии других врачей и пациентов, близких больному людей врач нарушал тайну, которая, казалось бы, касается только одного, но доверена и второму, и оглашал ужасный диагноз! Более того, обсуждал с больным альтернативные варианты лечения, их риск и стоимость, оставляя за пациентом возможность и право выбора. Признаемся, мы получали глубокую душевную травму, тогда как откровенная беседа врача с пациентом протекала эпически спокойно. Все в нас восставало против такой жестокой прямолинейности.

В тот доперестроечный период мы не сомневались, что медицина, ставшая бизнесом, извращает отношения врача и больного. Первый стремится любыми способами увеличить свои доходы за счет пациентов, второй – излечиться, не разорившись при этом.

Шли годы, мы стали более восприимчивыми и, прямо скажем, терпимыми к чужой ментальности и начали понимать, что в основе жесткой откровенности западных коллег не всегда лежит экономический подход, только желание "выкачать" из пациента деньги. Их практика базируется на огромной работе всего общества по пропаганде медицинских знаний, и в первую очередь онкологических. Тысячи журналов публикуют сведения о повторных успешных операциях по поводу рака кишечника у президента страны, многочисленные обложки пестрят фотографиями его жены, перенесшей мастэктомию по поводу рака. Это касается и других известных людей – политиков, "звезд", ученых, бизнесменов.

От сокрытия точного диагноза от онкологических больных в США отказались в начале 50-х годов. Главной подоплекой такого подхода было движение в защиту прав человека. По этому поводу профессор Дан Б. Доббс заявил: "Пациент имеет право решать не потому, что его решение окажется более разумным, а потому, что это его решение. Суд защищает не здоровье больного, а его право самому решать собственную судьбу".

Диаметрально противоположную позицию в те годы занимали отечественные врачи. Их позицию обобщил великий хирург С.С.Юдин: "...Хирург должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы..."

Но и поныне в нашей стране такие диагнозы скрываются не только от заболевшего, но и от окружающих. Мы считаем своим долгом сказать правду только одному из самых близких больному людей, да и то чтобы получить, скажем, их согласие на хирургическую операцию и тем самым избежать юридической ответственности. Поэтому наши соотечественники знают о людях, умерших от рака, но представления не имеют о тысячах излеченных. Эти излеченные живут среди нас, успешно работают, занимаются политикой, блистают на сценах, не сходят с экранов телевизоров и кино, однако никто из окружающих, а очень часто и они сами, не знают, от чего излечены. В итоге мы получаем искаженное общественное представление о достижениях и потерях онкологии, которое влечет за собой неисчислимый ущерб практической медицине.

Взять хотя бы финансирование. Будем реалистами: одно дело испрашивать средства на вполне успешную прогрессивную медицину, исцеляющую десятки тысяч тяжело больных людей, спасающую тысячи, казалось бы, безнадежных пациентов, и совсем другое, если средства затрачиваются впустую, как бы для очистки совести, чтобы можно было сказать: "Сделали все, что могли, но пока... медицина бессильна..."

Да не бессильна она, и открытость этой "персональной" статистики сама по себе была бы способна творить чудеса!

Мы мечтаем получить средства на пропаганду, мы хотели бы довести до наших соотечественников так называемую правду о раке, нам необходим некоммерческий доступ к средствам массовой информации.

Причем, на наш взгляд, успех этой пропаганды – именно в ее персональном оттенке. Мы можем рассказать о том, что сотни наших пациенток после излечения рака женских половых органов родили здоровых детей. Мы могли бы поведать о том, что рак щитовидной железы у детей, ростом которого так обеспокоено общество после чернобыльской катастрофы, вполне может быть излечен! Более того, при помощи радиоактивного йода мы добиваемся излечения практически всех детей, страдающих этим заболеванием, даже на запущенных стадиях, когда опухоль, возникшая на шее, дает метастазы в оба легких и лимфатические узлы средостения.

Под нашим наблюдением находятся более 40 здоровых детей, родители которых в детстве перенесли этот тяжелый недуг и были излечены в результате хирургической операции и воздействия радиоактивного йода.

Наверняка найдутся смельчаки, готовые с телевизионных экранов поделиться с обществом своими тайнами – о том, как они были излечены от рака. А увидеть своими глазами родившихся после их излечения здоровых детей – что может быть сильнее такой пропаганды!

Конечно, понятие врачебной тайны трудно рассматривать отдельно от проблемы прав человека. Имеет ли право врач скрыть от пациента правду о его болезни? Правду о прогнозе его жизни?

И вновь мы сталкиваемся с проблемами юридического и этического свойства.

Юридически каждый гражданин – хозяин своей судьбы, он может самостоятельно распоряжаться ею, принимать решения относительно лечения, операций и т.п. Каждый человек – хотя для нас это звучит крайне непривычно – вправе знать об остающихся для него сроках жизни: лет, месяцев, дней. И по своему усмотрению решать роковой вопрос об ограничении этих сроков.

Это, на наш взгляд, главный аргумент тех врачей, которые настаивают на сообщении больному истинного диагноза. Этот аргумент, а отнюдь не тот, на который часто ссылаются за рубежом: "Человек должен иметь возможность распорядиться своими имущественными и неимущественными, личными, в том числе наследственными ценностями". Но даже и этим в нашей новой жизни нельзя пренебрегать. Да что в новой! Сколько раз нам уже приходилось сталкиваться с трудностями и несправедливостями в отношении наследства умерших пациентов, чего легко можно было бы избежать, если бы больной выразил свою волю при жизни (например, та же пресловутая жилплощадь). Правда, это особый разговор, который мог бы занять не один десяток страниц.

Может ли врач пренебречь желанием больного человека самому распорядиться своим имуществом? Тем более что и юстиция предусматривает наследование не только по закону, но и по завещанию, то есть по завету больного!

Делая первые вынужденные шаги в нашей новой капиталистической жизни, мы вовсе не склонны отметать все то хорошее, что было в нашем социализме. Мы сами вряд ли уже сильно изменимся, но передать своим последователям великий гуманизм нашей профессии, унаследованный от замечательных учителей, не менее важная задача, чем научить их искусству врачевания. Особенно если принять во внимание, что гуманизм сегодня, будучи категорией прежде всего духовной, приобретает и материальные черты – на базе нынешнего техницизма. Да, еще совсем недавно медицина и мечтать не могла о том техническом и технологическом оснащении, каким она обладает сейчас, но не стоит пренебрегать и риском снижения полёта, если можно так выразиться, риском превращения искусства в ремесло, когда талантливость целителя заменяется технологией точной науки.

Что может быть прозаичнее сухих параграфов закона? Но, как говорил замечательный русский юрист Б.С.Никифоров, "...с младых ногтей и до гробового входа живем мы в атмосфере права, сами того не замечая, дышим этой атмосферой и направляемся ею. Так как же не знать ее?!"

Вот и заглянем в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. В ст.31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" читаем:

"Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения...
...Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья..." И никаких изъятий для онкологических больных. Но в то же время: "Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным законом".

И ещё (ст.30 – "Права пациента"): "Сохраняется в тайне информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении..."

Конечно, мы, медики, граждане законопослушные, но некоторое свое несогласие с законом хотим откровенно высказать – это по части необходимости всем пациентам открывать правду о диагнозе. И хотя с законом не поспоришь, можно тихо порадоваться тому, что никто этого закона не знает. Ни пациенты, ни даже врачи понятия не имеют об "Основах законодательства..." Нам они, честно говоря, тоже совершенно случайно попались...

* * *

Мы и сегодня полагаем, что ввиду особого пути развития нашей страны, ментальности и условий жизни наших соотечественников российский врач вместо "лобового" сообщения больному жестокой истины должен – как неотъемлемую часть врачевания – взять на себя мучительную задачу сформулировать диагноз для каждого пациента таким образом, чтобы, не удаляясь от этой истины, сохранить для него надежду и мобилизовать его для радикального лечения.

Говорится все это потому, что в последнее время мы встречаем в России все больше врачей, не разделяющих нашу позицию. Мы, разумеется, не говорим о тех, кто преследует корыстные цели (еще бы – за лечение больного с жестко, безжалостно сформулированным и потому особенно страшным диагнозом рака пациент и его родные отдадут все на свете!).

Речь идет об убежденных сторонниках посвящения больного во всю глубину правды его диагноза. Вступая в дискуссию с ними, мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что "...психология больного напоминает психологию голого человека, а именно таким – незащищенным, безоружным – предстает он перед врачом. Отсюда чрезмерная гипертрофия "белого халата", появление которого в палате неизменно вызывает прилив внимания, надежды и страха. Онкологу приходится учитывать обостренное чувство обреченности, свойственное его пациентам.

Постараемся сохранить объективность, невзирая на эмоциональную окраску самого вопроса: говорить ли правду о диагнозе онкологическому больному? В "Российском онкологическом журнале" №2 за 1998 г. опубликована статья сотрудников НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Е.Моисеенко с соавторами "Информирование ребенка с онкологическим заболеванием и его семьи о диагнозе. Взгляд на проблему врача и родителей". Авторы настаивают на том, что даже детям, больным злокачественными опухолями, надо сообщать правильный диагноз. В этом случае они легче переносят все трудности лечения и хорошо взаимодействуют с врачом.

Удивленные такой бескомпромиссной позицией, мы захотели узнать мнение руководителя этого института – нашего большого друга, замечательного врача, человека нежнейшей души, члена-корреспондента РАМН, профессора Льва Дурнова. Его специальные и беллетристические книги пронизаны состраданием к маленьким пациентам, желанием познать душевный мир больного ребенка, помочь каждому.

Ответ оказался для нас неожиданным: "Да, сейчас я думаю именно так. Надо говорить правду!" Так может быть, мы не правы?

Как бы то ни было, даже при наиболее удачно "построенной", щадящей версии диагноза врач сталкивается с массой далеко не только этических проблем: как много должен знать больной о предстоящем лечении, о возможных осложнениях и опасностях, о применении новых методов терапии? Ведь врачу необходимо постоянно помнить, что рисковать жизнью пациента – это не смелость, а авантюра. В конце концов солдат, проявляя личную храбрость, рискует собственной жизнью. А врач, демонстрируя храбрость в откровенном диагнозе либо сверхрадикальной операции, рискует жизнью чужой!

Попробуем сравнить: сверхрадикальная хирургическая операция, связанная с очень большим риском для жизни пациента, порой дает шанс на излечение. Но значительно чаще паллиативное лечение позволяет на несколько лет сохранить больному вполне сносную жизнь. Спрашивается, кто должен разрешать подобную дилемму: пациент, его родственники (а в некоторых случаях друзья, доверенные лица) или врач? Наше мнение – решающее слово должно принадлежать больному. И делать это кому бы то ни было ЗА НЕГО преступно!

Может ли доктор опираться на то впечатление, которое произвел на него пациент при первом знакомстве или даже нескольких встречах?

Прежде всего – стандартных решений нет. Нет стандартных реакций, и острота ощущений колеблется у разных людей в очень больших пределах. Можно даже сказать, что каждый человек живет, болеет, выздоравливает и уходит из жизни по-своему. И вопрос о том, говорить или не говорить больному, что его ожидает, не может быть решен однозначно.

Многократно описано в литературе, как внешне мягкие, интеллигентные, нерешительные люди в минуту опасности проявляли такую незаурядную силу, такую смелость, каких никто из близко знавших их никогда бы не предположил. И напротив, другие, от которых веяло твердостью и силой, пасовали, проявляли малодушие в критический момент. Потому-то нам представляется, что даже хорошо вооруженный знанием психологии врач вряд ли сумеет точно предсказать реакцию каждого пациента на ошеломляющее сообщение о тяжкой болезни.

Увы, известно слишком много случаев, когда непродуманное сообщение пациенту о том, что он болен раком, приводило его к самоубийству. Когда мы использовали эту аргументацию в дискуссиях с зарубежными коллегами, они решительно парировали: "Это его жизнь. Он вправе сам распорядиться ею".

Как бы то ни было, это не следует путать со случаями, происшедшими в результате чисто человеческой ошибки врача, недоразумения и всего тому подобного, что случается в сложных жизненных ситуациях. Один из наших учителей, которого мы по понятным причинам не называем, прекрасный хирург и замечательный клиницист, интеллигентный и деликатный человек, вернулся в свой кабинет после изнурительной многочасовой операции, в изнеможении опустился в кресло, и тут зазвонил телефон. Говорил руководитель одного из пациентов. Он попросил сказать ему правду об истинном состоянии больного, чтобы, будучи его другом, наилучшим образом решить его многочисленные бытовые проблемы. И доктор на мгновение утратил вообще-то присущую ему осторожность: он назвал истинный, весьма тяжкий диагноз... А через несколько минут из окна 12-го этажа его клиники выбросился несчастный пациент – это он сам звонил под видом "сослуживца"... До конца дней своих наш старший коллега не мог забыть этот ужасный случай и ученикам заповедал не забывать о нем...

И еще один случай из нашей практики. Один из столпов отечественной рентгенологии принес другу и коллеге снимки легких своего товарища и попросил проанализировать их. Доктор со всем тщанием изучил снимки, покачал головой и сказал печально:

- Сам видишь, этому человеку уже ничем не поможешь. Это рак. А кстати, кто это? Я его не знаю?

Знаешь, – так же печально сказал посетитель. – Это я...

* * *

Особую категорию пациентов составляют люди, страдающие канцерофобией. То обстоятельство, что у них не выявлена злокачественная опухоль, ничего для них не значит. Канцерофобия – тяжелое психическое заболевание. С маниакальной настойчивостью эти страдальцы обивают пороги онкологических учреждений, требуя сказать им "правду" о болезни и приступить к лечению. Фразу "у вас нет злокачественной опухоли" они воспринимают как доказательство запущенности, безнадежности, некурабельности "своей" опухоли.

И этих пациентов нельзя оставлять без помощи. Иногда, в соответствии с их жалобами, надо сформулировать четкий диагноз и назначить лечение, после которого вновь принять пациента, обследовать его, если нужно, и постепенно готовить к "излечению" от "гастрита", "лимфаденита" и т.п.

Мы неоднократно наблюдали, как глубоки страдания этих людей; в конце концов у них развиваются тяжелые соматические расстройства психогенного характера. Так, М-ва, 47 лет, обратилась к врачу по поводу болей в зпигастрии. Терапевт, даже не осмотрев больную, направил ее на рентген желудка. В направлении он написал: "Подозрение на рак". Этого оказалось достаточно, чтобы у интеллигентной и весьма осведомленной пациентки с неустойчивой психикой развились симптомы рака желудка. Появились неукротимая рвота, отвращение к пище, усилились боли. За один месяц она потеряла 20 кг, что еще более укрепило ее в "осознании" своей безнадежной болезни. После попытки суицида ее госпитализировали в психиатрическую клинику, где в течение многих месяцев осуществляли довольно агрессивное лечение, включавшее и шоковую терапию. В конце концов она поправилась. А ведь изначально речь шла о гастрите либо солярите.

В практике любого клинициста встречаются подобные больные. Их нельзя отталкивать, напротив, им следует уделить внимание, достаточное для того, чтобы развеять их фобию.

* * *

Напряжения всех душевных сил и особой деликатности требует беседа с пациентом, онкологическое заболевание которого диагностировано в самой поздней стадии, когда ему практически уже нельзя помочь ничем, кроме некоторых паллиативных пособий, обезболивания, да еще, пожалуй... доброго слова. В этих случаях – по нашему глубочайшему убеждению – категорически противопоказана "солдатская прямота". Нужна продуманная, искусно сформулированная "легенда", полуправда, которая не противоречила бы субъективным ощущениям пациента и его представлениям о собственной болезни. Человеку в самой высокой степени свойственно искать надежду на выздоровление! Надо стараться поддерживать эту надежду. Эта "ложь во успокоение" есть не что иное, как вариант святой лжи "во спасение". Как раз в таких отчаянных критических ситуациях больной человек легко идет навстречу врачу, сам подсказывает нужные гипотезы и слова. Есть в психологии понятие "охранительное торможение". Именно оно часто становится последним спасительным прибежищем инкурабельных больных.

Пациенты, убежденные в безнадежности своего положения, встречаются гораздо реже. Необходимо внушать больным надежду на исцеление, и почти всегда это удается. Задача облегчается тем психологическим феноменом, что люди не в состоянии поверить в возможность собственной смерти.

Когда речь идет о некурабельных стадиях болезни, онкологу лучше изменить одному из непреложных принципов – "онкологический больной должен лечиться в онкологическом учреждении, чтобы он смог получить все виды современной многокомпонентной комплексной терапии". Безнадежных пациентов надо всячески оберегать от слова "онкология", от соответствующей вывески на фасаде больницы. Их ни в коем случае нельзя оставлять без помощи, надо обеспечить им жизнь без боли и других страданий, но лучше в рамках общехирургического или общетерапевтического стационара, где возможно проведение различных паллиативных процедур (парацентез, реканализация и др.).

Для врача нет страшнее испытания, чем лечение от рака своих коллег-онкологов. Увы, много раз это испытание выпадало на долю авторов настоящих заметок. Как мы готовились к моменту объявления "диагноза"!

Какие консилиумы собирали! Как боялись посмотреть человеку в глаза! А он встречал нас уже готовой версией более или менее благополучного диагноза болезни, которая была лишь "маской рака". Причем эти несчастные больные врачи в точности повторяли "чудачества" пациентов, над которыми раньше они же горестно подтрунивали: на процедуры приходили со своими простынями, чтобы не заразиться; приносили с той же целью свою посуду и т.д.

Один из замечательных ученых-онкологов, выдающийся клиницист Н.Н.Блохин на лекции по деонтологии любил рассказывать случай из своей практики. Он "отпустил" домой, на симптоматическое лечение, врача, страдавшего некурабельным раком легкого, избрав версией посттуберкулезный пневмофиброз с легочно-сердечной недостаточностью. По прибытии домой пациент поделился всеми подробностями с коллегой, направившим его к Н.Н.Блохину. Коллега оказался ортодоксом, и изо всех сил стремился доказать больному, что его ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз – РАК ЛЕГКОГО. Но пациент свято верил патриарху советской онкологии. Он писал Н.Н.Блохину:

"Если бы у меня действительно был рак легкого, зачем надо было бы /коллеге/ говорить мне об этом, хотя я и просил его? Он не только плохой специалист, но и дурной человек!"

Как замечательно заповедал Сиденгам: "Врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим".

Правильный психологический подход к больному – своеобразная психотерапия. Отсутствие ее – одна из причин того, что больной обращается к ненаучному врачеванию – к знахарям, колдунам и т.д., которые, в отличие от некоторых врачей, находят время подробно поговорить с больным, расположить его к себе, не пренебрегая, между прочим, "научной терминологией", и в конце концов обещают исцеление с помощью "чудодейственных" способов и средств.

Сегодня, как и всегда в смутные времена, на разломе эпох, пышным цветом расцвели шарлатанство и знахарство, колдовство и ведовство, которые особенно опасно и вредоносно проявляют себя в онкологии. В этой связи нам трудно удержаться от упреков в адрес средств массовой информации, которые в погоне за сенсациями охотно предоставляют трибуну любому обаятельному шарлатану, не обремененному, разумеется, ни малейшей ответственностью, и он запросто обещает чудодейственные панацеи из волшебных сказок. Мы же, как правило, лишены возможности пресечь этот массовый обман людей, выступить с убедительными опровержениями, поскольку для СМИ, да и вообще для публики, простая правда всегда выглядит скучнее чуда! А покупать газетно-журнальные полосы, тем более эфирное время радио и телевидения (ведь в наш рыночный век все это – товар) мы не можем – у медицины на это, как и на многое другое, элементарно нет денег. А в итоге наши будущие пациенты тратят бездну времени и средств на псевдолечение, а когда спустя месяцы, а то и годы обращаются к специалистам... им уже невозможно помочь: слишком поздно!

* * *

Неравенство в нашем обществе, деление на богатых и бедных, также внесло новые сложности в нашу работу. Раньше всем были доступны одинаковые лечебные пособия. Речь могла идти только о различиях в квалификации врачей и комфортности больничной обстановки. Теперь открылись возможности использования новейшей дорогостоящей диагностической и лечебной техники, и столь же дорогостоящих препаратов.

Увы, далеко не для всех! Как поступить врачу, если он знает новый препарат, который может реально помочь больному человеку, но тот не способен его приобрести, и тем более не имеет возможности выехать для лечения на Запад?

Это новая грань врачебной тайны – одна из самых трудноразрешимых. Может ли врач взять на себя ответственность, прибегая ко "лжи умолчанием"?

Недавно, в который раз, мы столкнулись с такой проблемой. Речь шла о шести ампулах дорогостоящего гормонального препарата для девочки, которая жила с матерью в глухой деревне. Мы нашли для ребенка только одну ампулу, а об остальных пяти, после долгих размышлений, все-таки сказали матери. Она проявила невероятную активность, обратилась во многие средства массовой информации и даже к своему губернатору. И тот нашел-таки деньги! Девочка получила адекватное лечение. А если бы мы промолчали?...

Но хорошо, что нашелся такой отзывчивый губернатор. Хорошо москвичам, о которых позаботился московский мэр Ю.Лужков: согласно его решению, все противоопухолевые препараты (а большинство их стоит миллионы рублей!) выделяются больным по рецептам районных онкологов БЕСПЛАТНО. Предполагается, что в других регионах страны ситуация должна быть аналогичной. Но реальность очень далека от желаемого!

К сожалению, сплошь и рядом по всей необъятной России наши нищие пациенты, не будучи в состоянии купить дорогие лекарства, довольствуются общедоступными, а иногда им не достаются и такие.

* * *

И последнее, о чем непременно следует упомянуть в разговоре о врачебной тайне. Это тайны самого врача, касающиеся специфики и особенностей его деятельности, тайны его успехов и промахов, достижений и ошибок.

Особенно ошибок! Ошибка врача не может, не должна оставаться тайной! И если невозможно себе представить, что врач утаивает найденный им способ лечения, так же точно он не может себе позволить сокрытие допущенной им врачебной ошибки.

Великий Н.И.Пирогов писал: "С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хоть одну мою ошибку, хоть одну мою неудачу". Своими публикациями он громко заявил о праве врача на ошибку и об отсутствии права скрывать ее.

Чуть позже другой знаменитый хирург, австриец Теодор Бильрот, принявший серьезное участие в судьбе Н.И.Пирогова, отметил: "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки".

Нам известны публикации на тему врачебных ошибок, мы сами являемся соавторами коллективного руководства "Ошибки в клинической онкологии" (М., Медицина, 1993). В таких сборниках, как правило, разбираются ТИПИЧНЫЕ ошибки, допущенные в диагностике и лечении больных злокачественными опухолями на догоспитальном и госпитальном этапах. Их глубокий критический анализ служит прекрасной школой для онкологов. Но это не адресные ошибки. Фамилии врачей не названы.

Насколько труднее признать публично собственную ошибку! Для этого нужно большое личное мужество. С годами по мере приобретения знаний, опыта, авторитета и тем самым запущенности каждому из нас легче дается самокритика. Молодым это намного труднее!

Многие врачебные ошибки, допущенные при лечении больных злокачественными опухолями, сказываются не сразу, как при острых хирургических или терапевтических болезнях, а отсроченно, и их следствие можно списать на прогрессию раковой опухоли. Например, выполняя парциальную резекцию какого-либо органа, врач интраоперационно не проконтролировал линию резекции, а при плановом морфологическом исследовании установлено, что разрез прошел по опухоли. Выявленный через какое-то время "рецидив" не редкость при раке в связи с особенностями злокачественного течения этой опухоли. Пациенту и в голову не придет обвинить в неудаче оперировавшего его хирурга. А вместе с тем поистине радикальная операция обеспечивает стойкое излечение у этих пациентов, если до момента удаления опухоль не дала метастазов. Врач-онколог должен жить с постоянным чувством высокой моральной ответственности за каждую вверенную ему судьбу.

Лучшие представители отечественной медицины из поколения в поколение следовали старинной гуманистической заповеди: "УЧИТЕЛЬ, ВОСПИТАЙ УЧЕНИКА, ЧТОБЫ БЫЛО У КОГО ПОТОМ УЧИТЬСЯ..." Основой преемственности был непреложнейший принцип правды. Вот что писал И.П.Павлов о Н.И.Пирогове: "В качестве профессора хирургии он представлял редкий пример учителя и врача. Первым профессорским подвигом было издание его "Клинических анналов" – в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это огромная заслуга. В качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите, в виду почти всегда непосильной, но однако обязательной задачи, у вас есть одно спасение, одно достоинство – это правда, ничем не прикрытая правда".

Несмотря на годы, разделяющие нас, мы не устаем восхищаться пронзительно чистой мыслью великого русского хирурга: "Я хочу написать не простую статью, не изложение некоторых интересных историй болезни, но осуществить выполнение своих излюбленных размышлений, путем правдивого, открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их" (Н.И.Пирогов).

А как быть с ошибками, допущенными твоими коллегами? Ужасное чувство испытывает врач, встретившись с ошибкой другого врача. В нем борются противоречивые чувства: необходимость сказать правду и боязнь обидеть человека. Здесь требуются крайняя осторожность и деликатность по отношению к врачу, но и по отношению к больному. Даже если ошибка очевидна, постарайтесь встретиться с коллегой, обсудить все обстоятельства конкретного случая, пути коррекции, но никогда не позволяйте себе обсуждать ситуацию с больным человеком. Авторитет у пациента надо зарабатывать высоким профессионализмом, а не критикой коллеги, что неминуемо причинит больному дополнительные страдания. Да и совершившего ошибку – если это не следствие халатности – надо щадить, укоры совести для честного человека – самое суровое наказание! Об этом знает практически каждый клиницист, ибо от ошибок застрахован только тот, кто ничего не делает.

Академик РАМН Валерий ЧИССОВ, профессор Софья ДАРЬЯЛОВА,
Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РФ.

 

Источник: http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

Столкновение с диагнозом «онкологическое заболевание» зачастую является сильнейшим стрессом для любого человека и активизирует различные психологические реакции. Процесс переживания ситуации болезни имеет несколько закономерных этапов, имеющих разную эмоциональную и мыслительную  составляющую. Каждый из этих этапов диктует необходимость общения  с пациентом соответственно этим особенностям, поэтому понимание фаз переживания болезни является важным инструментом налаживания контакта в системе «врач-пациент»,  «родственник-пациент» и т.д..

Е. Кюблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

  1. Отрицание или шок
  2. Гнев
  3. Торг
  4. Депрессия
  5. Принятие

1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. В этой ситуации нужно эмоционально поддержать человека, но не нужно менять эту установку, пока она не мешает лечению. У больного может начаться паника.

2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество, родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это случилось именно со мной?» «Как это могло произойти?». В этом случае необходимо дать больному выговориться, высказать все свои обиды, негодование, страхи, переживания, представить ему позитивную картину будущего.Может иметь место истерика

3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки «выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций, резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае важно предоставить человеку позитивную информацию. Так, хороший эффект в этот период дают рассказы о спонтанном выздоровлении. Надежда и вера в успех лечения являются спасательным кругом для тяжело больного человека.

4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу. В этот период у родственников возникает чувство вины. В этой ситуации нужно дать человеку уверенность, что в этой ситуации он не один, что за его жизнь продолжается борьба, его поддерживают и за него переживают. Можно вести разговоры в сфере духовности, веры, а также психологически поддерживать и родственников пациента.

5. Пятая стадия – это наиболее рациональная психологическая реакция, хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.

Вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося с тяжелой болезнью, и выработки оптимальной стратегии взаимодействия с ним.

Использованы материалы www.psychooncology.ru

 

Онкологическая болезнь всегда отражается  в переживаниях человека . Еще знаменитый терапевт Р.А. Лурия пытался выяснить,  «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». У каждого пациента существует свой  сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный уровень и  характерные особенности переживания больным своего состояния. Таким образом, тип реагирования на онкозаболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния), связанной с полом,  профессией возрастом и связанной  с последним   социально-психологической значимостью  и тяжестью.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью». Женщины репродуктивного возраста будут остро реагировать на мастэктомию . , а лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности, а так же воспрепятствовать удовлетворению  социальные потребностей  в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр .

Существуют так же  индивидуально-психологические  характеристики, влияющие  на специфику переживания заболевания и способы реагирования . Это  особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Способы  психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание зависят от трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.( Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных»).

 Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

 

Типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

  • Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
  • Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
  • Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

  • Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).
  • Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).
  • Неврастенический: характерно поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
  • Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
  • Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
  • Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
  • Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
  • Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.
  • Эгоцентрический: характерен "Уход в болезнь", выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
  • Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
  • Дисфорический(характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Источник :  http://www.oncology.ru/psychological-help/psychological_reactions/

 

 

Вторник, 19 Ноябрь 2013 18:24

Юридическая консультация и Право

Сообщаем Вам, что вопрос юристу можно задать по телефону  Горячей  линии  Офиса по правам инвалидов :  +375 (17) 256-08-29

или на  сайте http://www.disright.org/

На этом сайте выложена парвовая информация для инвалидов.

Современная противорвотная терапия онкологических пациентов

3 Современная противорвотная терапия онкологических пациентов

Довольно часто во время курса химиотерапии появляются побочные эффекты, такие как тошнота и рвота.  Они становятся одной из главных причин, по которым онкологические пациенты вынуждены прервать курс лечения.   Однако  ученые разработали специальные препараты способные  облегчить состояние больного, проходящего химиотерапию.

Многие годы исследователи пытаются изучить механизм развития тошноты и рвоты, но пока еще  до конца не выяснили причины возникновения этих побочных эффектов.  Они выделяют три основных компонента, участвующих в возникновении тошноты и рвоты как реакции на медикаментозные препараты. 

Первым считают триггерную область в головном мозге,  вторым – нервные окончания блуждающего нерва находящегося в слизистой оболочке тонкого кишечника, а третьими являются гормоны нервной системы.  Названые компоненты возникновения рвоты и тошноты во время лечения чувствительны к препаратам, используемым в химиотерапии, активируя рвотный центр.  Главной задачей противорвотных препаратов является блокирование веществ вызывающих рвоту. 

При химиотерапии тошнота может появиться в течение суток, через несколько дней или перед  следующим приемам лекарства.  Лечащий врач должен предупредить пациента о возможных неприятных синдромах и назначить противорвотные средства в качестве предупредительной терапии.   Противорвотные препараты блокируют передачу нервного импульса исходящего от рецепторов в тонком кишечнике и в мозге. Таким образом,  блокируется механизм развития тошноты и рвоты.   

Принято различать несколько групп блокираторов: 5-НТ3, NK-1, кортикостероиды, антагонисты рецепторов дофамина, антипсихотики, бензодиазепины и антигистаминные препараты.  К первой группе блокираторов относятся доластерон, тропистерон, палоностерон, онданстерон.

Приведенные вещества-антагонисты эффективны при острой тошноте и рвоте во время приема высокоэметогенных цитостатиков. К NK-1-антогонистам относят апрепитант. Препарат назначают при острой и отстроченной рвоте, а также в профилактических целях.  Чаще всего его употребляют с дексаметазоном, поскольку такая комбинация эффективно справляется с побочными эффектами химиотерапии.  Дексаметазон относится к кортикостероидам и не является противорвотным препаратом, однако он усиливает действие антагонистов.

К антагонистам рецепторов дофамина относят метоклопрамид. До появления 5-НТ3-антагонистов он единственный блокировал острую тошноту и рвоту, вызванную медикаментозными препаратами.  Метоклопрамид назначали в больших дозах,  что негативно сказывалось на состоянии здоровья пациентов. Например, были случаи паркинсонизма, поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома.

Таким образом, во избежание тяжелых побочных эффектов лекарственный препарат нельзя было принимать долгое время и в больших дозах.  Также противорвотное действие имеют другие лекарственные препараты, которые назначают в комплексе с основными противорвотными средствами. Например, оланзапин, клоназепам и антигистаминные препараты самостоятельно оказывают слабое действие в период курса химиотерапии, поэтому их назначают вместе с веществами-антагонистами.

Специалистами разработаны специальные схемы профилактической противорвотной терапии в зависимости от вида химиотерапии и препаратов, которые назначают онкологическому больному.  Главное начать прием противорвотных средств в первые сутки химиотерапии, поскольку симптоматическое лечение не дает положительных результатов. К сожалению, химиотерапия сопровождается различными побочными реакциями, которые врачи-онкологи пытаются блокировать медикаментозно.

Источник : http://alloncology.com/news/6/93/

Понедельник, 18 Ноябрь 2013 19:49

Основные симптомы онкологии у женщин

Основные симптомы онкологии у женщин

Наиболее частые виды онкологии, от которых страдают женщины: рак молочной железы, рак матки, рак яичников, рак прочих органов мочеполовой системы. Данные виды онкологии, впрочем, как и прочие, не имеют специфических симптомов. Но существуют определенные признаки, могущие свидетельствовать о развитии того или иного вида рака.  Их проявление должно послужить поводом для немедленного обращения к врачу. Вот основные из них:

- Повышенная температура в области груди или части груди

- У не вынашивающих и не кормящих женщин – изменение цвета соска, шелушение соска, выделения из соска.

- Изменение формы соска или самой груди

- Пигментные пятна на коже груди, или ямочки на коже, эффект «корки апельсина».


 Подобные перемены – тревожный сигнал, к медицинской помощи в этом случае следует прибегнуть незамедлительно.

Нужно помнить - на ранних стадиях онкологические заболевания излечимы. Бояться следует не симптомов, а самого заболевания и при подозрениях на рак как можно скорее обращаться к врачам.

- Уплотнение в груди (не сопровождается болевыми ощущениями)

- Повышенная температура в области груди или части груди

- У не вынашивающих и не кормящих женщин – изменение цвета соска, шелушение соска, выделения из соска.

- Изменение формы соска или самой груди

- Пигментные пятна на коже груди, или ямочки на коже, эффект «корки апельсина».


 Подобные перемены – тревожный сигнал, к медицинской помощи в этом случае следует прибегнуть незамедлительно.-

Нужно помнить - на ранних стадиях онкологические заболевания излечимы. Бояться следует не симптомов, а самого заболевания и при подозрениях на рак как можно скорее обращаться к врачам.Ранняя диагностика приравнена к профилактике рака.

 

Источник:http: //alloncology.com/articles/6/92/

 

 

  • Растущий живот. Если Вы не ждете ребенка, но при этом окружность живота увеличивается, это может указывать на рак яичников или рак матки. Живот растет либо за счет роста опухоли, либо из-за растяжения кишечных петель или же вздутия в кишечнике, а также вследствие скопления в животе воспалительной жидкости.
  • Длительные и регулярные нарушения стула и мочеиспускания: запоры и поносы, наличие в стуле крови,  подтекающая моча, проблемы с мочеиспусканием, длящиеся более двух-трех недель и прогрессирующие… Может оказаться, что это – симптомы рака прямой кишки.
  • Постоянно повышенная температура. В случае если, при отсутствии внешних причин, у вас в течение десяти дней и дольше наблюдается повышенная температура, понизить которую не помогают жаропонижающие таблетки, это может быть одним из симптомов любого вида онкологии.
  • Кровянистые или другие выделения. Если в период менопаузы, или, в зависимости от возраста, в период между месячными, у женщины наблюдаются кровянистые выделения или другие выделения, различных цветов и с неприятным запахом, выделения с сукровицей есть основания показаться врачу. То же самое касается, слишком обильных или болезненных, слишком длительных или коротких менструаций.
  • Резкое снижение массы тела. Если вес снижается быстро, достаточно резко и без каких-либо внешних причин для похудания, это может быть причиной онкологии, находящейся уже на поздних стадиях развития.
  • Ощущение апатии, вялости. Когда злокачественное новообразование прогрессирует, оно «пожирает» вещества, предназначенные для «питания» организма человека, а также выделяет в организм человека токсичные вещества, что и приводит к слабости, быстрому утомлению, ощущению вялости, апатии…
  • Боли в животе, в середине или в области низа живота, постоянное и беспричинное ощущение тошноты, нарушенный аппетит… - все это может свидетельствовать о развитии рака яичников или же онкологии пищеварительного тракта.
  • Дискомфорт в области половых органов, зуд или прогрессирующие кожные изменения в указанной области, не имеющие внешних причин, также могут свидетельствовать об онкологии.
  • Изменения в области груди. Признаками рака молочной железы могут стать следующие симптомы:
  • - Уплотнение в груди (не сопровождается болевыми ощущениями)
    • могут стать следующие симптомы:
Воскресенье, 17 Ноябрь 2013 23:18

Круглый Стол №1

В апреле 2013 года  в Гомельском ГЦК прошел  Круглый   Стол «Совместное решение проблем онкологии в Гомельском регионе», с целью объединить  усилия   государственных, коммерческих  и общественных  организаций и выработать стратегию комплексного подхода и взаимодействия заинтересованных сторон . Организаторами выступили  Центр  «Меридиан надежды» при поддержке организации «Кешер»  и     клуб онкопациентов  «Надежда» при  Гомельском ГЦК. В ходе мероприятия были даны экспертные обоснования проблемы оказания онкопациентам и их семьям  психотерапевтической и социально-психологической помощи,  а также профессиональные рекомендации по   преодолению данной проблемы. Такие рекомендации адресованы всем участникам заинтересованных сторон: врачам, психологам,  общественным и социальным  организациям, пациентам и их родственникам. Также были обсуждены следующие вопросы :базовые и специальные  потребности онкопациентов, их семей и врачей  при  оказании и получении услуг  онкопомощи; отсутсвие психологической онкослужбы;   социально-психологическое положение пациента при поступлении и выписке из стационара; специфика психологичеких проблем онкопациентов ; проблемы реабилитации онкопациентов; опыт работы  «ОБЕЖО  Кешер»,  «Организаци Трудящихся Женщин», «Союза Христианских Женщин» и Центра «Меридиан надежды»  в профилактике и немедицинской реабилитации.

 «Актуальной остается задача : помочь пациенту взять ответственность  за собственный диагноз»,- сказала Светлана Шамкина, заведующая отделом психологической службы Гомельской областной клинической психиатрической больницы . «Очевидным является необходимость социально-психологической    работы со всей семьей онкопациента, так как родные по-разному проявляют свою реакцию на стресс и диагноз  больного. Особенно страдают дети заболевших раком родителей»,- выступила эксперт Елена Казаченко ,  психолог Белорусского  детского хосписа. «Врачам тоже необходима поддержка и не только в профилактике эмоционального выгорания. Участковые терапевты и онкологи , наблюдающие тяжелого   пациента   находятся тоже в очень непростой ситуации», - выступила с экспертной  оценкой сложившейся ситуации   врач-хирург Наталья Споднипайло, заведующая отделением информационного обеспечения  отдела общественного здоровья Гомельского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного  здоровья.

 «Одной из важных задач, которую я ставлю перед центром «Меридиан надежды»   является изменение стереотипа социального образа  диагноза «Рак» в обществе, чтобы люди не боялись этого заболевания, а успешно преодолевали все его проявления и «сюрпризы». Жить до последнего мгновения полноценной и насыщенной жизнью,  делать все от тебя зависящее , чтобы быть полезным и счастливым в Этой жизни – один из главных принципов нашего центра», - сказала Елена Зайцева. Этот Круглый Стол объединил пациентов, врачей , психологов и работников культуры одной идеей – создать позитив и комфорт для тех, кому  выпали тяжелые испытания онкологией . Разговор был не только обстоятельный и профессиональный , но и очень  дружественный и теплый. Все настолько чутко воспринимали  мнения участников и коллег,  внимательно слушали и слышали друг  друга, что в конце просто  не хотелось  расходиться. Важным результатом общения за Круглым Столом стало  предложение своей помощи психологами и врачами  в качестве  личного безвозмездного вклада в развитие программ центра. Положено начало формирования  здоровой  социальной благотворительной  среды инициативных и неравнодушных : врачей , психологов, специалистов творческих профессий , а так же ,  пациентов и их близких. В этой среде может реализоваться каждый , кто хочет внести свой вклад в развитие благотворительности и безвозмездной социальной, психологической , культурной, и любой другой помощи. Вместе - мы создаем среду взаимопомощи и поддержки для тех, кому  вопреки своему желанию и выбору суждено узнать  о диагнозе “рак” не по наслышке, а на личном опыте.

Воскресенье, 17 Ноябрь 2013 20:11

Медитация "Мое тело"

Медитация на расслабления и оздоровления тела.

 

https://soundcloud.com/mrosta/lwmjf7dlnl1p/s-nMb3z

Воскресенье, 17 Ноябрь 2013 09:42

Я буду жить!!!

Разве бывает что-то случайно?....

Не бойся перемен в жизни! Все-равно все поменяется....

 http://www.youtube.com/watch?v=i-S-EoAIXIw